【正文】 多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在，病情較重〔比硬膜外血腫重〕。動眼神經(jīng)直接、間接光反射均消失。 ? 局部損傷或繼發(fā)性損害可藥物治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥、擴血管藥等如低分子右旋糖酐 +丹參。直接光反射消失、間接存在。 二、 視神經(jīng)損傷 ? 發(fā)生率占 %~4%。 ? 二〕臨床表現(xiàn)： CSF漏 ? 顱底骨折 ? 顱內(nèi)低壓 ? 顱內(nèi)感染 第八十三頁，共九十一頁。 ? 5深昏迷：對痛覺刺激反響完全消失，反射均消失，生命體征紊亂。 ? 2無局灶性腦損害體癥。 第七十七頁，共九十一頁。切開硬膜去除血腫、切除壞死腦組織后根據(jù)腦組織張力。 第七十頁，共九十一頁。 第六十八頁，共九十一頁。以后出現(xiàn)的有顱內(nèi)血腫壓迫有關。 ? ②單純性血腫：不伴有腦挫裂傷，為橋 V撕裂所致，血腫可廣泛的覆蓋于大腦半球外表。 二、硬腦膜下血腫 Subdural hematoma ? 血腫積聚在硬腦膜下腔，最常見占 40%。 四〕治療與預后 ? 手術(shù)：一經(jīng)確診應立即手術(shù)，根據(jù) CT顯示可采取骨瓣、骨窗開顱。應與腦挫裂傷的局灶體征鑒別，傷后出現(xiàn)，無進行性加重。 ? 1早期：患側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍 (刺激 )。 ? 意識障礙： ? 1中間清醒期〔 lucid interval〕：原發(fā)損傷輕，引起的原發(fā)性昏迷，時間短，清醒后可有頭痛、嘔吐。 ? 幕上 20ml以上，幕下 10ml以上 — ICP增高。 ? 病理：局灶性出血、水腫，垂體、垂體柄出血、壞死 第五十頁，共九十一頁。 ? 錐體束征及去大腦強直：病理反射陽性，肌張力增高，中樞性癱瘓。 ? ② CT顯示 胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)和基底節(jié)、灰白質(zhì)交界處多個點狀、片狀出血點； ? ③ ICP正常，臨床狀況差； ? ④傷后持續(xù)植物狀態(tài)； ? ⑤傷后彌漫性腦萎縮； ? ⑥尸檢可見特征性病理改變 第四十五頁，共九十一頁。 第四十二頁，共九十一頁。 第四十頁，共九十一頁。 ? 一般處理 ? ⑴頭位、體位：頭部抬高 1翻身。 ? CT檢查。 ? 顱內(nèi)壓增高與生命體征變化：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫→ICP↑ → BP↑、 P↓、 R ↓、瞳孔不等大及錐體束征，應高度疑心腦疝可能。腦水腫為血源性水腫，在傷后早期發(fā)生， 3～ 7日達頂峰 。 頭昏、頭痛、無力、失眠、記憶力下降等，短期內(nèi)〔數(shù)日數(shù)周〕自行恢復。 ? 區(qū)別原發(fā)性腦損傷〔不需手術(shù)〕還是繼發(fā)性腦損傷〔需手術(shù)治療〕在臨床上很重要，兩者可能并存。 ? 沖擊傷〔 impact lesion〕：將受力側(cè)的腦損傷稱～。 第二十四頁，共九十一頁。 熊貓眼征 第二十一頁，共九十一頁。 ? 治療： ? 1〕單純顱蓋骨線性骨折無需特殊處理，應注意有無腦損傷。 第三節(jié) 顱骨骨折〔 skull fracture〕 第十二頁，共九十一頁。 第十頁，共九十一頁。 ? 治療：小的頭皮血腫， 1～ 2周自行吸收。 第四頁，共九十一頁。 第二頁，共九十一頁。 ? 2〕帽狀腱膜下血腫 ：此層組織疏松，范圍大，兒童、體弱者、老年人 →休克。 ? 1．清創(chuàng)時 注意檢查有無骨折或碎骨片 ,如發(fā)現(xiàn)有CSF或腦組織外溢應按開放性顱腦損傷處理，硬腦膜修補。 第十一頁，共九十一頁。 ? 通過骨折部位的 x線切位，可了解凹陷深度， CT不僅了解骨折，還可了解有無腦損傷。 二、顱底骨折〔 skull base fracture ? 顱底部的線性骨折多為顱蓋部骨折延伸至顱底，也可有間接暴力引起。 ? x— ray可顯示顱內(nèi)積氣， 30～ 50%顯示骨折線， CT明確有無骨折及腦損傷。 二〕、腦損傷的發(fā)生機制 ? 兩種作用力： ? 接觸力 (沖擊力、沖擊傷〕：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)陷和彈回，而導致局部腦損傷〔著力部位〕受傷輕可無昏迷。 二〕、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 ? 原發(fā)性腦損傷〔 primary brain injury〕： ? 指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。 二〕臨床表現(xiàn)： 短暫的意識障礙：數(shù)秒、數(shù)分鐘，一般不超過半小時。 ? 鏡下：傷灶中央為血塊，四周為碎爛或壞死的皮層組織以及星茫狀出血。 ? 頭痛、惡心、嘔吐： 與 ICP ↑ 、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性 SAH刺激腦膜有關。 ? 傷后立即出現(xiàn)的意識障礙。 ? ③有無腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)移位情況。 ? 防止腦水腫或腦腫脹 ? 手術(shù)治療 ? 指征 ①繼發(fā)性腦水腫嚴重，脫水無效。 一〕病理： ? 腦的扭曲變形，產(chǎn)生剪力牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。 三〕臨床表現(xiàn) ? 意識障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)時間長。 三〕、臨床表現(xiàn) ? 意識障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)長。 ? 治療同腦挫裂傷 ? 預后差 第四十九頁，共九十一頁。占 30%。 ※ 二〕臨床表現(xiàn) ? 外傷史：顱蓋部有傷痕或頭皮血腫， x— ray示顱骨骨折，跨過腦膜中動脈溝，后枕部受傷，有軟組織腫脹，皮下淤血，骨折線跨過橫竇。清醒 昏迷 ? 3進行性加重的意識障礙：原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成迅速，可無中間清醒期。 ? 視神經(jīng)損傷致瞳孔散大，間接對光反射存在 第五十八頁，共九十一頁。CT可計算血腫的量。死亡率在 10%。 ? ① 復合性血腫： ? 由腦挫裂傷所致的皮層 A或 V破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層所致?？捎幸庾R好轉(zhuǎn)期。 ? 2血腫范圍大，可一側(cè)或兩側(cè)，位于額頂枕部大腦外表。 [臨床表現(xiàn) ]： ? 慢性 ICP↑病癥：頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫。 ? CT檢查可確診。 腦內(nèi)血腫 第七十五頁，共九十一頁。 ? 5非手術(shù)治療過程中，病情惡化者。 ? 五個階段 ? 1意識清楚 ? 2意識模糊：最早、最輕的意識障礙，對外界反響能力降低，語言與各種能力降低，可有冷淡、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙。 第八十二頁，共九十一頁。 ? 手術(shù)治療：漏液超過 4周或有顱內(nèi)感染跡象者 ? ⑴ CSF