【正文】 鼻漏 Ⅰ嗅神經(jīng)Ⅱ視神經(jīng)Ⅲ常見（原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷，繼發(fā)性動眼神經(jīng)損傷 ） 顱中窩 骨折 蝶骨 顳骨巖部（腦膜、 骨膜、鼓膜破裂） 蝶骨和顳部內(nèi)側(cè)、 ※蝶骨體雙側(cè)、 頸 A 海綿竇段、 破裂孔或頸 A 管損傷 鼻出血 耳出血 致命性的鼻出血 耳出血 鼻漏 耳漏 Ⅶ、Ⅷ顱 N Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤⅥ顱 N 垂體 動靜脈瘺 搏動性突 眼 及顱骨 雜音 顱后窩 骨折 顳骨巖部后外側(cè) 枕骨基底部 枕骨大孔或巖尖后緣 傷后 1 ~ 2 日乳突部 皮下淤血斑 （ B a t t l e 征） 傷后數(shù)小時枕下部 腫脹、皮下淤血斑 后組顱 N Ⅸ — Ⅻ顱 N 第二十頁，共九十一頁。 顱底骨折的治療： ? 本身無需特殊治療，重點在于腦損傷和CSF漏，腦 N損傷。 第二十七頁，共九十一頁。 ? 繼發(fā)性腦損傷〔 secodary brain injury〕： ? 指受傷一定時間后發(fā)現(xiàn)的腦受損病變，主要有：腦水腫〔繼發(fā)于腦挫裂傷〕、顱內(nèi)血腫〔繼發(fā)于顱骨骨折、硬腦膜、腦的出血〕。 逆行性健忘〔近事遺忘〕：清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時及至傷前一段時間內(nèi)的情況〔提示近記憶中樞 — 海馬回受損的結(jié)果〕。 轉(zhuǎn)歸： 繼發(fā)性改變：腦水腫和顱內(nèi)血腫有臨床意義。嘔吐與嘔吐中樞受 CSF沖擊、 SAH刺激腦膜或前庭神經(jīng)有關(guān) 第三十五頁，共九十一頁。 ? ICP ↑。 三〕：治療和預(yù)后 ? 嚴(yán)密觀察病情：一般檢測〔意識、瞳孔、生命體征〕和特殊檢測〔 ICP監(jiān)護、CT〕。 ? ③腦挫裂傷灶或血腫去除后，病情加重腦疝者 ? 手術(shù)方法：挫裂傷灶去除、額極或顳極切除、顳肌下減壓或去出骨瓣減壓。 ? 肉眼：可見損傷區(qū)出血灶，不伴有腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。 四〕診斷 ? ① 傷后持續(xù)昏迷＞ 6h。 ? 瞳孔變化：不等大，極度縮小或忽大忽小，對光反射無常，眼球位置不正或同向凝視〔與中腦損傷有關(guān)〕。 ? 多伴有其他腦挫裂傷、顱底骨折。硬膜在顱蓋部附著輕松，易形成血腫，顱底粘附緊。 第五十六頁，共九十一頁。 ? 瞳孔變化：小腦幕切跡疝后引起的瞳孔變化〔繼發(fā)性動眼 N損傷〕。病理反射呈陽性。 后顱窩硬膜外血腫手術(shù) 前后 第六十一頁，共九十一頁。 第六十二頁，共九十一頁。 急性硬膜下血腫 ? 第六十四頁，共九十一頁。 ? ICP增高： ? 瞳孔改變： ? 神經(jīng)系統(tǒng)體征：傷后立即出現(xiàn)的運動障礙與功能區(qū)的挫裂傷有關(guān)。 ? 4 血腫形成慢， 23周。 ? 腦萎縮、腦供血不全病癥：智力障礙，精神失常和記憶力減退 ? 應(yīng)與神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤鑒別。 四〕、治療和預(yù)后 ? 急性和亞急性硬腦膜下血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù) CT顯示可采取大骨瓣開顱。 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 ? 首次 CT檢查時無血腫，而在以后的 CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，該血腫稱～。 ? 1無意識障礙或 ICP增高病癥，或有明顯好轉(zhuǎn)。 ? 4昏迷：痛覺反響遲鈍，隨意動作已完全喪失，瞳孔反響、角膜反射存在。 ? 臨床上常見的部位：額竇、篩竇或蝶竇骨折。 第八十五頁，共九十一頁。 臨床表現(xiàn)和診斷 ? 直接損傷者：傷后即出現(xiàn)一側(cè)視力減退或失明。 治療： ? 視神經(jīng)受損嚴(yán)重或已斷裂，手術(shù)無效。 ? 應(yīng)與動眼 N損傷鑒別。幕上 20ml以上，幕下 10ml以上 —ICP增高。 1好發(fā)于 50歲以上的老人，僅有輕微外傷或無外傷史。 ? 局部病人早期由于視 N挫傷、水腫而致視力下降，1～ 2后水腫減退后視力可慢慢恢復(fù)。 ? 手術(shù)適合于①視力局部喪失并進行行加重；②視力損害因血腫或骨片壓迫或水腫所致。 ? 視交叉受累：雙顳側(cè)偏盲。 ? 發(fā)生機制：主要為前額部受傷，致顱前窩、或顱中窩骨折。 三〕診斷 ? 首先確定漏液的性質(zhì)： ①將漏液滴于吸墨紙或干紗布上，假設(shè)出現(xiàn)一圈水印，標(biāo)明含CSF；②將漏液作 CSF生化檢查，觀察糖及氯化物含量。 意識障礙 第八十一頁，共九十一頁。 ? 3CT血腫不大〔幕上 40ml，幕下 10ml)，中線無移位 ，無腦室腦池受壓。 顱內(nèi)血腫手術(shù)指征： ? 1意識障礙程度逐漸加重。假設(shè)術(shù)前已腦疝，硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓。 ? CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，少數(shù)也可呈高密度、等密度或混雜密度。 ? 出血原因： ? 1〉 老年人腦萎縮，使顱骨空間增大，遇外傷史，撕裂了進入上矢狀竇的橋 V。 第六十六頁，共九十一頁。 ? 亞急性 第六十五頁，共九十一頁。 ? — 〕急性和亞急性硬腦膜下血腫 Acute Subdural Hematoma ? 發(fā)生機制：出血來源主要為腦皮質(zhì)血管。去除血腫后根據(jù)腦膜張力或疑有硬膜下血腫時可切開硬膜探查。 ? 生命體征紊亂 ：進行性的血壓升高，心律減慢，體溫升高。 ? 2中期：患側(cè)瞳孔散大，光反射消失〔直接、間接〕，瞼下垂〔損傷〕。血腫增大繼發(fā)腦疝引起再昏迷。 第五十四頁，共九十一頁。 臨床表現(xiàn)和治療 ? 意識改變 ? 體溫調(diào)節(jié)障礙 ? 尿崩癥 ? 消化道出血 ? 循環(huán)呼吸紊亂 ? 糖代謝紊亂 第五十一頁，共九十一頁。 ? 生命體征紊亂：傷及延髓呼吸、循環(huán)中樞。 五〕治療和預(yù)后 ? 呼吸道通暢 ? 過度換氣、吸氧 ? 低溫 ? 脫水、激素 ? 巴比妥類 ? 鈣拮抗劑〔尼莫通〕 ? 手術(shù)治療 ? 預(yù)后極差 第四十六頁，共九十一頁。 二〕分級： ? 根據(jù)病理分為三級 ? Ⅰ 級：鏡下發(fā)現(xiàn)軸索球，分布于軸索聚集區(qū)，以胼胝體和矢狀竇旁白質(zhì)區(qū)為主。 三、彌散性軸索損傷〔 diffuse axonal injury ? 定義 :是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。 ? ⑵呼吸道通暢：吸痰、氣管切開、