【正文】 符合重癥指標(biāo)，和 /或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是 MAP、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)在 ERCP下行鼻膽管引流或 EST〔特別是年老體弱者〕。 第五十六頁，共六十九頁。 13. 第五十七頁，共六十九頁。 (1) 防治急性呼吸窘迫綜合征 這是 SIRS在肺部的表現(xiàn)。 當(dāng)病人呼吸困難時立即用面罩高流量吸氧；當(dāng)呼吸頻率大于 35次 /分、在吸氧流量達(dá) 6升 /分時 PaO2≤ 而無左心功能不全時就要考慮急性肺損傷 /ARDS的存在，可以開始機(jī)械輔助通氣治療：應(yīng)用最佳答案呼氣末正壓〔 Best PEEP〕給氧使得吸氧濃度 40%時的 PaO2≥8kPa ； 早期及時足量使用激素：可用甲基強(qiáng)的松龍 160640mg/d，輕者 12天，重者連續(xù) 35天； 當(dāng)肺動脈嵌壓或中心靜脈壓恢復(fù)正常時，應(yīng)積極補(bǔ)充膠體而限制液體輸入量。 必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。 第五十八頁，共六十九頁。 (2)防治急性腎功能不全 ? 急性腎功能不全： ? 主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，當(dāng)肺動脈嵌壓或中心靜脈壓恢復(fù)正常時，仍然少尿，應(yīng)該在補(bǔ)充膠體的情況下嚴(yán)格限制入水量 ? 當(dāng)血 BU每日上升 30mg/dl、血鉀迅速升高或血鉀高于第五十九頁，共六十九頁。 (3) 低血壓 ? 與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補(bǔ)液，必要時使用血管活性藥物。 第六十頁，共六十九頁。 (4) 防治彌漫性血管內(nèi)凝血 ? 高凝期：凝血時間和局部凝血活酶時間縮短、血小板粘附率和血液粘滯度增高，應(yīng)使用肝素〔最好用低分子肝素〕 +血小板抑制藥物〔潘生丁、低諾平等〕； ? 消耗性低凝期：血小板減少、凝血酶原時間和局部凝血活酶時間均延長、纖維蛋白原減少、 3P試驗或 DD二聚體陽性，應(yīng)該使用肝素 +補(bǔ)充凝血因子 +輸注血小板； ? 繼發(fā)性纖溶期：早期 3P試驗陽性、后期 3P試驗陰性、優(yōu)球蛋白溶解時間明顯縮短〔 ELT90mi〕 , 應(yīng)該使用肝素 +補(bǔ)充凝血因子 +抗纖溶藥物治療。 第六十一頁，共六十九頁。 (5) 上消化道出血 ? 可應(yīng)用制酸劑，如 H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。 第六十二頁，共六十九頁。 (6) 防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙多發(fā)生在急性全身反響期，常見原因有低磷血癥、代謝性 /呼吸性堿中毒、細(xì)菌毒素中毒、真菌中樞感染、間質(zhì)性腦水腫、胰源性腦病等。 ? 間質(zhì)性腦水腫： 20%的甘露醇 250500ml加壓 3060min內(nèi)靜脈輸注， q46h?；?20%的甘露醇 250ml與 50%GS 60ml ，q36h交替使用 1次。此外，在用 20%的甘露醇后可以給予速尿 iv或 im,。其他還可以戴冰帽、充分給氧、輸?shù)鞍住C(jī)械通氣等。 第六十三頁，共六十九頁。 (6) 防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 ? 胰源性腦病：由于胰酶或者細(xì)菌經(jīng)血液進(jìn)入血腦屏障，致使腦組織水腫變性及脫髓鞘病變而出現(xiàn)的顱腦神經(jīng)損害綜合征。 ? 表現(xiàn)為精神異常、視聽幻覺、行為怪異、抽搐發(fā)作、腦膜刺激征和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，甚至譫妄或者意識障礙。多見于重癥膽源性急性胰腺炎的急性期 35天內(nèi)。 ? 治療包括 AP的治療、大劑量補(bǔ)充 Vit B用氯丙嗪等抗精神病藥物、降顱內(nèi)壓、用胞二磷膽堿恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能、高壓氧療等。 第六十四頁，共六十九頁。 (7) 防治肝功能障礙 ? 肝功能障礙：本病引起的肝功能障礙常與膽道梗阻和持久存在的內(nèi)毒素血癥有關(guān)。 ? 存在膽道梗阻者應(yīng)盡快解除梗阻。 ? 存在內(nèi)毒素血癥者應(yīng)該進(jìn)行選擇性腸道去污治療：口服乳果糖和微生態(tài)制劑。 ? 存在肝細(xì)胞損害者可以靜脈使用保護(hù)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性的藥物。 第六十五頁，共六十九頁。 14. 局部并發(fā)癥的處理 ? 急性液體積聚：多會自行吸收，可使用中藥皮硝外敷可加速吸收。 ? 胰腺及胰周組織壞死：證實為壞死感染應(yīng)考慮手術(shù)。 ? 急性胰腺假性囊腫 ： ? 囊腫小于 6cm，無病癥，隨訪觀察； ? 囊腫小于 6cm，有明顯病癥、體積增大；或囊腫大于 6cm，作 B超、 CT、MRI檢查證實確實無感染壞死組織塊者，可先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，如果發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)感染那么需要行外引流術(shù)； ? 囊腫經(jīng)過 3個月仍不吸收者，可作內(nèi)引流術(shù)或開腹手術(shù)，但術(shù)前可行ERCP檢查，以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。 ? 胰腺膿腫：經(jīng)臨床及 CT證實有膿腫形成者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。 ? 腸外瘺：十二指腸或空腸瘺可采取持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流，有自愈的可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，然后再行 2期手術(shù)。 第六十六頁，共六十九頁。 ? 這仍然是最有爭議的問題。 ? 在急性全身反響期應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，防止不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷和繼發(fā)感染所引起的第二次打擊〔 Second hit or Second attack 〕 ? 也不要無視手術(shù)治療，特別是爆發(fā)型急性胰腺炎患者，手術(shù)治療最晚不要超過 48小時。 ? 對于胰腺壞死合并感染者應(yīng)手術(shù)治療 ,而未感染者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下以非手術(shù)治療為主 . 第六十七頁，共六十九頁。 手術(shù)指征 ? 目前普遍認(rèn)可的手術(shù)指征如下 : ? 不能排除其他原因所致的急腹癥患者 。 ? 經(jīng)積極內(nèi)科治療 ,病情仍不斷加重 ,且影象學(xué)檢查顯示胰外浸潤范圍不斷擴(kuò)大 。 ? 合并胃腸穿孔和出血等并發(fā)癥 。 ? 內(nèi)鏡技術(shù)無法解除梗阻因素的膽源性 SAP。 ? 合并難以控制的腹腔感染和胰周膿腫及腹腔間隔室綜合征 . 第六十八頁，共六十九頁。 內(nèi)容總結(jié) 重癥急性胰腺炎的診斷與治療。② 肛溫 36℃ 或 38℃ ?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。胰腺感染的致病菌主要為 G菌和厭氧菌等腸道常駐菌。腸外瘺：十二指腸或空腸瘺可采取持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流，有自愈的可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，然后再行 2期手術(shù)。內(nèi)鏡技術(shù)無法解除梗阻因素的膽源性 SAP 第六十九頁，共六十九頁。