【正文】 迫縫合〔 BLynch縫合〕、產(chǎn)科子宮切除、子宮動脈栓塞 ? 行為 ? Teamwork(團隊合作 ) ? Simulation〔模擬訓練〕 ? 永遠提早一步 — 關(guān)鍵 第六十一頁，共六十九頁。 病例討論 ? 術(shù)前診斷 ? 孕 2產(chǎn) 1孕 37周 頭位 /臀位 ? 雙胎 ? 重度子癇前期 ? 剖宮產(chǎn)再孕 ? 2024‐ 1‐ 9擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)、生命體征平穩(wěn) ? 無不適主訴 ? BP130/91mmHg、 HR90次 /分、 SPO297% ? 心肺聽診未聞及明顯異常，余同入院查體 ? 麻醉選擇 L2‐ 3 硬腰聯(lián)合麻醉， %布比卡因 腰麻順利硬膜外導管置入順利、固定硬膜外導管 ? 平臥后手術(shù)床左傾 20度左右、血壓維持 120‐ 130/70‐ 90 mmHg ? 常規(guī)面罩給氧、 SPO2100% ? 麻醉平面胸 5 2024/9/25 第六十二頁，共六十九頁。 術(shù)中情況 ? 10:07 硬腰聯(lián)合麻醉 T BP 120130/7090mmHg ? 10:15 手術(shù)開始 ? 10:2410:25娩兩男活嬰 ? 娩出胎盤后宮縮乏力 ? 估計出血 600ml ? 縮宮素 20u宮體注射、 10u靜點卡貝縮宮素 100ug入壺 ? 欣母沛 500ug、分次宮體注射 ? 按摩子宮、宮縮乏力有所好轉(zhuǎn) ? 娩嬰后 30分鐘突然劇烈地嗆咳、呼吸困難 ? 面罩加壓給氧情況下 SpO2最低 60% ? 很快血壓〔最低 43/33mmHg 〕、心率〔 43次 /分并伴有頻發(fā)室早二聯(lián)律、三聯(lián)律〕驟然下降 ? 緊接著意識消失 2024/9/25 第六十三頁，共六十九頁。 搶救過程 ? 面罩加壓給氧 +咪唑安定 2mg+羅庫溴胺 50mg ? 氣管插管 +機控呼吸 ? 補液 +輸血 ? 血管活性藥物的使用 ? 肝素 25mg抗凝 ? 凝血酶原復合物 600u+纖維蛋白原 3g+血漿 600 ? 切除子宮 ? 穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)的治療過程 ? 娩嬰后 3045min〔補液 800ml〕 ? 臨床病癥、 Bp4371/3347mmHg ? 血管活性藥物、阿托品 、腎上腺素 1mg、罌粟堿 60mg+90mg ? 靜點多巴胺 1420ug/kg/min ? HR4351beat/min、伴頻發(fā)室早二聯(lián)率、三聯(lián)率 ? SPO2 6080% 2024/9/25 第六十四頁，共六十九頁。 搶救過程 ? 娩嬰后 45100min ? Bp6187/3753mmHg ? HR172156beat/min、 SPO2 9098%、 CVP 914mmH2O ? 多巴胺 1420ug/kg/min、去甲腎上腺素 600ug/h ? 補液 2750ml ? 娩嬰后 100130min ? Bp73119/5379mmHg、 HR172106beat/min、 SPO2 9098%、 CVP711mmH2o ? 多巴胺逐漸減量、去甲腎 600ug/h ? 補液 1500ml ? 手術(shù)結(jié)束到返病房前 ? Bp120109/7590mmHg、 HR10980beat/min、 SPO2 10098% ? 漸停用去甲腎上腺素 ? 補液 1400ml ? 術(shù)畢〔 12:40〕 ? 補液：萬汶 1500ml ，乳酸林格氏液 3550ml，血漿 400ml ，紅細胞 400ml，纖維蛋白原 3g、凝血酶原復合物 800u、碳酸氫鈉 375ml 出血 1200ml 尿量970ml。 2024/9/25 第六十五頁，共六十九頁。 討論 ? 看完病例，大家一定覺得很可能是羊水栓塞，搶救的也很成功。 ? 完全性左束支傳導阻滯在模擬導聯(lián)上顯示的 QRS波形是比較寬、但節(jié)律整齊，心率在正常范圍之內(nèi)、有繼發(fā)性 STT改變。 ? 對于突發(fā)的左束支傳導阻滯原因是很明確的，就是心肌缺血。 ? 宮縮劑的心血管效應(yīng)！??！ ? 在短時間內(nèi)一，二，三線宮縮劑一起起效，會導致冠脈痙攣，心肌缺血，肺動脈高壓，右心衰?。?！ ? 催產(chǎn)素與心肌催產(chǎn)素受體結(jié)合，可直接影響房室傳導以及心肌細胞復極，導致心動過速。 ? 19971999年，英國報道了 2例孕產(chǎn)婦死亡與靜脈推注 10 IU催產(chǎn)素引起的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)。 2024/9/25 第六十六頁，共六十九頁。 宮縮劑的心血管效應(yīng) ? 催產(chǎn)素：優(yōu)勢，一線，產(chǎn)前可用 ? 副作用：低血壓 心動過速 低鈉血癥 昏迷 冠脈收縮 ? 禁忌癥：心臟病慎用 ? 用法： 5個 3原那么 ? 麥角：優(yōu)勢，子宮收縮作用強。 ? 副作用：血管收縮，動脈壓，肺動脈壓增加，心梗 ? 禁忌癥：妊高癥，子癇前期。用法： im，每 20min可重復，最大1mg ? 欣母配：優(yōu)勢，子宮收縮作用強 ? 副作用：支氣管痙攣，通氣血流比異常，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力增加。 ? 禁忌癥：不靜脈使用，青光眼，哮喘。用法： im， 15分鐘后可重復，最大 1mg。 ? 米索：優(yōu)勢，二線，廉價，不需冷藏，產(chǎn)前可用。 ? 副作用：低血壓，降低體循環(huán)阻力，發(fā)燒。用法：舌下含化 600ug，直腸給藥 800ug。 2024/9/25 第六十七頁，共六十九頁。 總結(jié) ? 既要防止在剖宮產(chǎn)中大劑量使用催產(chǎn)素 ? 又要防止在短時間內(nèi)一，二，三線藥物一起使用 ? 兩者都可以導致心血管系統(tǒng)崩潰！ ? 產(chǎn)科醫(yī)生 麻醉科醫(yī)生對此都要有高度的警惕 ? 在搶救中去甲腎是最關(guān)鍵的！?。? ? 去甲腎治療右心衰效果是極好的 ? 麻黃素治療右心衰也是推薦的 2024/9/25 第六十八頁，共六十九頁。 內(nèi)容總結(jié) 產(chǎn)后出血 急救操作流程解讀。稱重法或容積法。延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶。預(yù)防性使用宮縮劑后、不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血。用法為 250 μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射。如果條件允許、還可以考慮及早應(yīng)用 rFⅦ a重組活化 Ⅶ 因子。從代償可能突然發(fā)生失代償。靜脈穿刺技術(shù)、氣管插管技術(shù)。孕 2產(chǎn) 1孕 37周 頭位 /臀位。 2024‐1‐9擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)、生命體征平穩(wěn)。麻黃素治療右心衰也是推薦的 第六十九頁，共六十九頁。