【正文】 產(chǎn)產(chǎn)后出血 ? 卡前列素氨丁三醇 ? 能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮 ? 用法為 250 μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射 ? 3 min起作用、 30 min達(dá)作用頂峰、可維持 2h； ? 必要時重復(fù)使用、總量不超過 2 000 μg ? 哮喘、心臟病和青光眼患者禁用 ? 高血壓患者慎用 ? 副反響常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。 常用的估計出血量的方法 ? 稱重法或容積法； ? 監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)； ? 休克指數(shù)法； ? 休克指數(shù) =心率／收縮壓 (mm Hg) ? ≈1000ml20%、 ≈1500ml30%、 ≥2500ml≥50% ? 血紅蛋白水平測定 ? 血紅蛋白每下降 10 g/L、出血量為 400~500 ml ? 在產(chǎn)后出血早期、血液濃縮， Hb常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量 ? 出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo) ? 出血速度 150 ml/min ? 3 h內(nèi)出血量超過總血容量的 50% ? 24h內(nèi)出血量超過全身總血容量 ? 病程早期 Hb和 HCT不能反響失血量、失血早期可正常 ? 失血量 20%、早期休克、常無病癥； ? 失血量 30%、明顯休克、病癥不明顯； ? 失血量 40%、重度休克、明顯病癥 第七頁，共六十九頁。產(chǎn)后出血 急救操作流程解讀 第一頁，共六十九頁。 增加兇險性前置胎盤的概念 ? 兇險型前置胎盤 (PPP)的概念是由Chattopadhyay等于 1993年首次提出的 – 指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤 – 伴或不伴胎盤植入 ? PPP – 是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因 – 也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 – 臨床處理棘手 、 需要高度重視 第六頁，共六十九頁。 關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程 ? 堅持一個核心 ? 預(yù)防性使用宮縮劑 ? 首選 10u縮宮素靜脈滴注或肌內(nèi)注射 ? 常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，胎兒娩出后 1~3 min鉗夾臍帶、疑心胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶〔 I級證據(jù)〕 ? 是否預(yù)防性子宮按摩 ? 不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血 ? 產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底、了解子宮收縮情況〔 I級證據(jù)〕 ? 是否控制性牽拉臍帶 ? 不推薦常規(guī)控制性牽拉臍帶助胎盤娩出 ? 僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使用〔 I級證據(jù)〕 第十四頁，共六十九頁。 產(chǎn)后出血的輸血治療 ? 紅細(xì)胞懸液 – 產(chǎn)后出血何時輸注紅細(xì)胞尚無統(tǒng)一的指征 – 往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注 – 血紅蛋白水平 100 g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞 – 血紅蛋白水平 60 g/L幾乎都需要輸血 – 血紅蛋白水平 70 g/L應(yīng)考慮輸血 – 出血兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險較大 、 放寬輸血指征 – 每個單位紅細(xì)胞懸液是從 200 ml全血中提取的 – 每輸注兩個單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約 10 g/L – 應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平 80 g/L 第二十頁，共六十九頁。極量： 20ug/kg/min， 第二十五頁，共六十九頁。 凝血酶原復(fù)合物 ? 凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充 DIC 高凝階段消耗掉的大量多種凝血因子〔 Ⅱ ， Ⅶ ， Ⅸ ， Ⅹ 〕、在短時間內(nèi)提高血液中凝血因子的濃度而到達(dá)快速止血的目的 ? 用量 ? 因子缺乏程度而異、一般每 kg體重輸注 10～ 20血漿當(dāng)量單位 ? 200U的凍干人凝血酶原復(fù)合物相當(dāng)于 200ml新鮮血漿中凝血因子的含量 ? 用法 ? 先將本品及其溶解液預(yù)溫至 2025℃ ，按瓶簽標(biāo)示量注入預(yù)溫的溶解液，輕輕轉(zhuǎn)動直至本品完全溶解，勿使產(chǎn)生很多的泡沫。 ? 滴注速度一般以每分鐘 60滴左右為宜。 第三十六頁，共六十九頁。 必備的設(shè)施及功能狀態(tài) ? 配備相應(yīng)的產(chǎn)婦及重癥新生兒急救設(shè)施。 先兆子宮破裂 ? 宮體部瘢痕常發(fā)生在妊娠晚期自發(fā)破裂 – 多為完全性破裂 ? 子宮下段瘢痕多發(fā)生在臨產(chǎn)后 – 多為不完全性破裂 ? 早期診斷 – 不典型 – 產(chǎn)前可有恥骨聯(lián)合上壓痛、子宮下段不平坦、壓痛 – 結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史警惕先兆子宮破裂 – 目前最有效地方法是 B 超檢查 ? 子宮下段瘢痕出現(xiàn)缺陷或厚薄不均 ? 子宮下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu) ? 羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出 ? 子宮下段厚度 2 mm為愈合不良 第四十九頁，共六十九頁。 各種宮縮劑的比較 宮縮強(qiáng)度 宮體 子宮下 段 起效 速度 維持 時間 催產(chǎn)素 + √ 立即 T1/2 1~6min 卡前列素氨丁三醇 欣母沛 +++ √ √ 立即 / 2~3min 2h 米索前列醇 ++ √ √ ~10min ? 卡孕栓 ++ √ ~10min 3h 巧特欣 ++ √ 2~3min 1h 57 第五十七頁，共六十九頁。 病例討論 ? 術(shù)前診斷 ? 孕 2產(chǎn) 1孕 37周 頭位 /臀位 ? 雙胎 ? 重度子癇前期 ? 剖宮產(chǎn)再孕 ? 2024‐ 1‐ 9擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)、生命體征平穩(wěn) ? 無不適主訴 ? BP130/91mmHg、 HR90次 /分、 SPO297% ? 心肺聽診未聞及明顯異常，余同入院查體 ? 麻醉選擇 L2‐ 3 硬腰聯(lián)合麻醉， %布比卡因 腰麻順利硬膜外導(dǎo)管置入順利、固定硬膜外導(dǎo)管 ? 平臥后手術(shù)床左傾 20度左右、血壓維持 120‐ 130/70‐ 90 mmHg ? 常規(guī)面罩給氧、 SPO2100% ? 麻醉平面胸 5 2024/9/25 第六十二頁，共六十九頁。 ? 宮縮劑的心血管效應(yīng)?。。? ? 在短時間內(nèi)一，二，三線宮縮劑一起起效，會導(dǎo)致冠脈痙攣，心肌缺血，肺動脈高壓，右心衰?。?！ ? 催產(chǎn)素與心肌催產(chǎn)素受體結(jié)合，可直接影響房室傳導(dǎo)以及心肌細(xì)胞復(fù)極，導(dǎo)致心動過速。 ? 米索：優(yōu)勢，二線，廉價，不需冷藏，產(chǎn)前可用。預(yù)防性使用宮縮劑后、不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血。