陳友芬工傷仲裁申請(qǐng)書-資料下載頁
2024-10-01 05:05本頁面
【正文】 市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人（簽名）： 年月日 張三損失清單 醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付 交通費(fèi)：元 鑒定費(fèi)：元 伙食補(bǔ)助費(fèi)：元 護(hù)理費(fèi)：元 再次鑒定費(fèi)：元 停工留薪工資：申請(qǐng)人工資m個(gè)月=元 一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資n個(gè)月=元 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べYk個(gè)月=元 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=元 總計(jì)：元 第五篇。仲裁申請(qǐng)書。工傷仲裁申請(qǐng)書 申請(qǐng)人。廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號(hào)5130211966107256543，住XX市市XX縣區(qū)隔口村。 被申請(qǐng)人：XX市市**造紙有限公司，住所地XX市市XX縣區(qū)**村。法定代表人：涂**，總經(jīng)理，電話：2340969 申請(qǐng)請(qǐng)求： 事實(shí)和理由： 2010年3月1日，申請(qǐng)人開始在被申請(qǐng)人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為1800元。2011年3月3日，申請(qǐng)人在作業(yè)過程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內(nèi)固定術(shù)，住院至2011年4月1日。申請(qǐng)人住院期間的醫(yī)療費(fèi)已由被申請(qǐng)人支付。經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請(qǐng)人傷殘程度為九級(jí)，取內(nèi)固定物的費(fèi)用評(píng)定為7000元。2011年10月2日，申請(qǐng)人在XX市市第二醫(yī)院門診復(fù)查。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，、取固定物的費(fèi)用7000元、鑒定費(fèi)1300元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)５８０元、交通費(fèi)200元、一次性傷殘補(bǔ)助金16200元（1800元／月9個(gè)月）、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金１９０８０元【（－５０）１８００元／月】 。申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人無法達(dá)成賠償協(xié)議。無奈，申請(qǐng)人提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。 此致 XX市市勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人： 二0一一年十月九日 第10頁 共10
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