工傷案仲裁申請書-資料下載頁
2025-10-31 18:21本頁面
【正文】 申請人提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。此致龍巖市勞動仲裁委員會申請人：二0一一年十月九日第五篇：工傷仲裁申請書工傷仲裁申請書申請人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）被申請人：銀川市成通建設(shè)工程有限公司，地址：銀川市新華西街291號。法定代表人：韓春明（聯(lián)系電話：09515034000）請求事項：請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費元（部分已付）、交通費元、鑒定費元、伙食補助費元，營養(yǎng)費元、住宿費元，護理費元，再次鑒定費元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費元、精神損害撫慰金元、殘疾賠償金元、輔助器具費元、停工留薪工資元、一次性傷殘補助金元、一次性傷殘就業(yè)補助金元、一次性工傷醫(yī)療補助金元，傷殘津貼 元，以上共計：元。請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。事實和理由：2013年07月07日16時30分左右在彭陽縣城興彭大街改造I標段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷，造成雙側(cè)根骨粉碎性骨折、左側(cè)外踝，骰骨骨折、左側(cè)距骨壞死。2014年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動和社會保障局作出了彭人社字[2013]26號工傷認定決定書，認定申請人為工傷。2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。此致彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會申請人(簽名)：年月日路裕瑞損失清單醫(yī)療費：被申請人已支付交通費：元鑒定費：元伙食補助費：元營養(yǎng)費：元住宿費：元護理費：元再次鑒定費：元后續(xù)治療費：輔助器具費：1精神損害撫慰金元1殘疾賠償金元1停工留薪工資：申請人工資 M個月=元1一次性傷殘補助金：申請人工資N個月=元1一次性傷殘就業(yè)補助金：申請人工資K個月=元1一次性工傷醫(yī)療補助金：X年當?shù)芈毠て骄べY=元1傷殘津貼：元總計：元
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1