工傷案仲裁申請(qǐng)書-資料下載頁
2024-11-09 18:21本頁面
【正文】 申請(qǐng)人提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。此致龍巖市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：二0一一年十月九日第五篇：工傷仲裁申請(qǐng)書工傷仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）被申請(qǐng)人：銀川市成通建設(shè)工程有限公司，地址：銀川市新華西街291號(hào)。法定代表人：韓春明（聯(lián)系電話：09515034000）請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)元（部分已付）、交通費(fèi)元、鑒定費(fèi)元、伙食補(bǔ)助費(fèi)元，營養(yǎng)費(fèi)元、住宿費(fèi)元，護(hù)理費(fèi)元，再次鑒定費(fèi)元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費(fèi)元、精神損害撫慰金元、殘疾賠償金元、輔助器具費(fèi)元、停工留薪工資元、一次性傷殘補(bǔ)助金元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元，傷殘津貼 元，以上共計(jì)：元。請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)和理由：2013年07月07日16時(shí)30分左右在彭陽縣城興彭大街改造I標(biāo)段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷，造成雙側(cè)根骨粉碎性骨折、左側(cè)外踝，骰骨骨折、左側(cè)距骨壞死。2014年01月09日經(jīng)彭陽縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了彭人社字[2013]26號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。2014年07月23日，申請(qǐng)人被鑒定為六級(jí)傷殘。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今，除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失，無奈向貴委申請(qǐng)仲裁。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。此致彭陽縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人(簽名)：年月日路裕瑞損失清單醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付交通費(fèi)：元鑒定費(fèi)：元伙食補(bǔ)助費(fèi)：元營養(yǎng)費(fèi)：元住宿費(fèi)：元護(hù)理費(fèi)：元再次鑒定費(fèi)：元后續(xù)治療費(fèi)：輔助器具費(fèi)：1精神損害撫慰金元1殘疾賠償金元1停工留薪工資：申請(qǐng)人工資 M個(gè)月=元1一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資N個(gè)月=元1一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資K個(gè)月=元1一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：X年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=元1傷殘津貼：元總計(jì)：元
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