陳友芬工傷仲裁申請書(已修改)
2024-10-01 05:05 本頁面
【正文】 陳友芬工傷仲裁申請書 申請人：陳友芬，女，漢族，1973年12月26日生，住所地：XX省XX市XX縣區(qū)冠英鎮(zhèn)馬桑村1組10號附1號，身份證號：51111219731226582x。 被申請人：XX市雪堰建筑工程有限公司，住所地：武進(jìn)區(qū)雪堰鎮(zhèn)順塘路3號，法定代表人：王阿立，電話：86158035。 申請事項： 1； 依法解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系； 仲裁費(fèi)用由被申請人承擔(dān)。 事實(shí)與理由： 2010年5月22日，申請人陳友芬在環(huán)球數(shù)字文化體念園大劇院工地鋼筋工班組工作。在綁扎柱鋼筋時，因兩人同時站在一根木方上，造成木方折斷，申請人陳友芬摔下來，腿骨折、牙齒摔斷四顆。后送潘家衛(wèi)生院醫(yī)治。診斷為：左根骨骨折、牙外傷、牙齦撕裂傷。后回老家先后在XX市中醫(yī)院和XX市楊家衛(wèi)生院治療。 2012年1月16日，XX市人力資源和社會保障局依法認(rèn)定為工傷。2012年4月21日，XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘十級。 根據(jù)《工傷保險條例》、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》等相關(guān)法律的規(guī)定?，F(xiàn)依法向貴委提出上述申請。 此致 新北區(qū)勞動爭議仲裁委員會 申請人： 年月日 第二篇：工傷仲裁申請書工傷仲裁申請書 案由：工傷待遇爭議 申請人：。性別：。年齡：。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制。住址：。電話：。郵編：。 被申請人：。法定代表人：。性別：。職務(wù)：。地址：。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。電話：。 勞動仲裁請求事項： 請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人七級傷殘賠償金116976元； 請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補(bǔ)助金32400元； 請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元； 請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元； 請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元；
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