工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請(qǐng)書(已修改)
2024-11-09 18:21 本頁面
【正文】 第一篇：工傷保險(xiǎn)待遇仲裁申請(qǐng)書仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：王某，男，漢族，某年某月某日出生，身份證號(hào)***000，住某某市某某鎮(zhèn)某某村，電話00000000000。被申請(qǐng)人：某某有限公司，住某某市江某某街78號(hào)，電話00000000。法定代表人：黃某 仲裁請(qǐng)求：一、請(qǐng)求解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金：本人工資（7000元/月）9個(gè)月=63000元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）9個(gè)月=42642元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）4個(gè)月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7000元/月）6個(gè)月=42000元；生活津貼：本人工資（7000元/月）70%3個(gè)月=14700元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：8元/天15天=120元；護(hù)理費(fèi)：80元/天15天=1200元；醫(yī)療費(fèi)：1000元；鑒定費(fèi)：1000元；交通費(fèi)：500元。以上共計(jì)185114元事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于某年某月某日到被申請(qǐng)人處上班，工種為模工，每月工資7000元左右。某年某月某日，申請(qǐng)人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。某年某月某日，重慶市江津區(qū)人力資源和社會(huì)保障局“某人社傷認(rèn)字[2015]000號(hào)”《認(rèn)定工傷決定書》認(rèn)定申請(qǐng)人上訴受傷系工傷；某年某月某日，江津區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)“津勞鑒初字﹝2015﹞000號(hào)”《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》鑒定申請(qǐng)人受傷為傷殘玖級(jí)?，F(xiàn)因被申請(qǐng)人未依法向申請(qǐng)人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請(qǐng)人為維護(hù)自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請(qǐng)，望秉公裁決。此致重慶市江津區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：2015年月日第二篇：工傷待遇仲裁申請(qǐng)書篇一：工傷待遇仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話***轉(zhuǎn)王某。被申請(qǐng)人：巴中市某建材公司。法定代表人：李偉。請(qǐng)求事項(xiàng)：，。事實(shí)與理由：20xx年3月，被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王某。2007年5月12日下午，申請(qǐng)人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：右中指離斷傷。右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請(qǐng)人王某申請(qǐng)工傷認(rèn)定，2007年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【2007】263號(hào)】。2008年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘，無護(hù)理依賴。申請(qǐng)
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