陳友芬工傷仲裁申請書(編輯修改稿)
2024-10-01 05:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 12年2月25日3申請人 第三篇：工傷仲裁申請書申訴人：____________，身份證號：_____________________________，住址：______?。ㄊ校______市（區(qū)）_______路（街）_______號。 被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________?。ㄊ校________市（區(qū)）__________路（街）____________號。 請求事項： 一、責(zé)令被訴人支付申訴人費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計元（已給足的項目可以不寫）。 二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。 ………………（其他申訴要求） n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。 事實和理由： 申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù) 一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。 此致 ?。ㄊ校┦校▍^(qū)）勞動爭議仲裁委員會 申訴人：___________（簽名右手姆指印） _________年_______月_________日 附： （包括工傷認定、傷殘鑒定等） 申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系XX市xx公司職工，住XX市XX縣區(qū)xx路xx號，電話： 被申請人。XX市xx公司（要求寫全稱，不可錯一字）。 住所地。XX市XX縣區(qū)xx路xx號。 法定代表人。xxx，系被申請人董事長（廠長，經(jīng)理等）。 郵政編碼：xxx
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