腦出血規(guī)范化診斷與治療-資料下載頁
2025-08-16 00:22本頁面
【正文】 發(fā)性腦出血。 和首次出血位于基底節(jié)的患者相比，首次出血位于腦葉時，復(fù)發(fā)性出血的發(fā)病率明顯升高。 然而 接受抗血小板 治療的患者和 沒有接受抗血小板 治療的患者相比，出血的復(fù)發(fā)率 沒有差別 。 腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防 抗血小板藥物 腦出血后應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防發(fā)生腦出血的危險性還未明確 腦出血后，一方面根據(jù)缺血性血管疾病或其危險性，另一方面根據(jù)預(yù)測的腦出血復(fù)發(fā)的危險性，個體化應(yīng)用抗血小板治療（ IV級證據(jù) ）。 展望 ICH后的氧化損傷的干預(yù) –離子螯合劑如去鐵敏的作用 –缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點 小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在血腫清除中的作用 自吞噬機(jī)制可用于防止 ICH相關(guān)細(xì)胞損傷 去鐵敏減輕腦出血損傷 對照組 去鐵敏 50 mg/kg 7d 3d 脯氨酸羥化酶通路 — 神經(jīng)保護(hù) 血腫溶解釋放毒性物質(zhì)血紅蛋白、血紅素、鐵離子 巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞可以促進(jìn)血腫吸收，減輕腦損傷 小結(jié) 顱內(nèi)出血是嚴(yán)重的疾病 早期、積極干預(yù)可改善其結(jié)局 指南提供了顱內(nèi)出血病人管理的決策框架 腦出血治療的特殊問題 口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的治療 正在口服抗凝藥物的患者， INR在 ～ 之間時，腦出血每年的發(fā)病率為 ％～%。安慰劑組每年的發(fā)病率為 %。INR每升高 ，出血危險增加 。 腦出血治療的特殊問題 對肝素相關(guān)的 ICH，其主要危險因素是年齡、高血壓史、抗凝強(qiáng)度及其它相關(guān)的原因如腦白質(zhì)缺血等。 INR值在 2～ 3范圍會穩(wěn)定地提高 ICH的發(fā)生率，尤其是在 ～ 。 INR值在 時每增加 ，出血的風(fēng)險就會翻倍。 INR升高的程度也與血腫擴(kuò)大及預(yù)后相關(guān)。 腦出血治療的特殊問題 研究顯示，口服抗凝藥物的腦出血患者和沒有口服抗凝藥物的患者相比，出血量大，死亡率高，預(yù)后更差。 華法林的使用和腦出血患者預(yù)后不良相關(guān)。華法林的使用和抗凝強(qiáng)度增加是 3個月死亡率的獨立預(yù)測因素。 腦出血治療的特殊問題 建議對于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的患者，應(yīng)緊急將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）控制在正常范圍。 考慮其是否和何時恢復(fù)抗凝治療時，要考慮腦出血是否已經(jīng)被完全控制、估計血栓形成的危險性和腦出血的病理生理特點，因為這些將決定出血復(fù)發(fā)的危險。 腦出血治療的特殊問題 存在潛在心源性栓塞的 ICH患者是否行抗凝治療或什么時候開始抗凝治療是一個棘手的問題。 對于腦梗死低風(fēng)險的患者（既往無腦梗死的 AF患者）或易發(fā)生 CAA的患者，尤其有微出血的證據(jù)（ MRI），抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中較華法林更好。 腦出血治療的特殊問題 對于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血和 INR者有以下建議： 應(yīng)停用口服抗凝藥物，使用凝血酶原復(fù)合物（ PCC）或 新鮮冰凍血漿（ FFP） ，靜脈使用維生素 K使 INR恢復(fù)正常（ IV級證據(jù)）； 在重新評估血栓栓塞性風(fēng)險和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險后，口服抗凝藥物可在 10～ 14 d后重新使用 （根據(jù)歐洲卒中委員會推薦的關(guān)于缺血行卒中的指南） (IV證據(jù) )。 腦出血治療的特殊問題 華法林相關(guān) ICH治療的主要問題是應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)凝血異常以限制血腫擴(kuò)大及重新評價治療的可行性。 對抗華法林的可行措施包括維生素 K鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及 rFⅦ a。 維生素 K1不能單獨應(yīng)用，因為它要經(jīng)過 6 h才能使 INR正常。 新鮮冷凍血漿可補(bǔ)充華法林誘導(dǎo)的維生素 K1依賴的凝血因子，這是糾正 INR的有效方法，且較維生素 K1起效快。 腦出血治療的特殊問題 抗凝期間，控制血壓可降低 ICH的再發(fā) 風(fēng)險。隨機(jī)的培哚普利預(yù)防再發(fā)卒中的研究（ PROGRESS）試驗表明收縮壓降低 11 mm Hg， ICH的再發(fā)風(fēng)險降低 50％。 腦出血治療的特殊問題 rFⅦ a在華法林抗凝相關(guān)的凝血障礙患者能快速使 IN R正?；罱鼒蟮榔鋵?ICH患者也有效。 關(guān)于肝素所致的 ICH，需給予硫酸魚精蛋白，使活化的部分凝血活酶時間快速正常化 腦出血治療的特殊問題 治療凝血異常和纖維蛋白溶解引起的腦內(nèi)出血的建議 Ⅰ 類 （ 1）應(yīng)使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素引起的腦內(nèi)出 血，應(yīng)用的劑量取決于停用肝素的時間（ Ⅰ 類， 證據(jù)水平 B）。 （ 2）華法林引起腦內(nèi)出血的患者，應(yīng)靜脈給予維 生素 K以逆轉(zhuǎn)華法林的效應(yīng)，并給予凝血因 子替代治療（ Ⅰ 類，證據(jù)水平 B）。 腦出血治療的特殊問題 Ⅱ 類 （ 1）凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、因子 Ⅸ 復(fù)合物濃縮 劑和 FVIIa能使升高的 INR快速正?；?，與新鮮 冷凍血漿相比輸入的液體量較低，但血栓栓 塞的風(fēng)險更大。新鮮冷凍血漿是另外一種選 擇，但輸入的液體量大，輸注時間長（ Ⅱ b類， 證據(jù)水平 B）。 腦出血治療的特殊問題 （ 2） 抗栓治療引起腦內(nèi)出血后，如何 重啟 抗栓治療依賴于動脈或靜脈血栓栓塞的風(fēng)險、復(fù)發(fā)腦內(nèi)出血的風(fēng)險和患者的整體狀態(tài)。 如果患者腦梗塞的 風(fēng)險相對小 （例如 AF患者無既往缺血性卒中史）、淀粉樣血管病的風(fēng)險大（例如老年患者腦葉出血）或者整體神經(jīng)功能非常差，抗血小板藥可能總體上比華法林更適宜用于預(yù)防缺血性卒中。 如果患者血栓栓塞的 風(fēng)險極高 ，要考慮重新使用華法林。華法林治療可以在最初的腦內(nèi)出血發(fā)生后 7～ 10 d重新開始（ Ⅱ b類，證據(jù)水平 B）。 腦出血治療的特殊問題 （ 3）溶栓療法引起的腦內(nèi)出血的治療，包括凝血因子和血小板替代的緊急經(jīng)驗療法（ Ⅱ b類，證據(jù)水平 B）。
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