【正文】 殊形式公司可以享有部分稅收優(yōu)惠：其聯(lián)邦政府規(guī)定的公司所得稅適用35％的單一比例稅率，在部分州免征營利性醫(yī)院處方藥和醫(yī)療服務(wù)的銷售稅，有些州甚至?xí)獬翘幏剿幍匿N售稅。但營利性醫(yī)院不能享有除此以外的其他稅收優(yōu)惠舊。因此，美國的營利性醫(yī)院可免除地方政府開征的銷售稅，但一般需繳納聯(lián)邦、州、地方三級政府開征的其它稅種。主要包括聯(lián)邦政府及州政府征繳的公司所得稅、財產(chǎn)稅等。而所獲得的稅收優(yōu)惠，與其是否提供社會保險覆蓋服務(wù)無關(guān)。但另一方面，營利性醫(yī)院對所獲取的利潤可以隨心所欲進(jìn)行分配，其中包括給管理層和雇員優(yōu)先認(rèn)股權(quán)和給持者分紅。民營非營利性醫(yī)院屬于公益性公司，按照稅法規(guī)定，該類醫(yī)院在申請注冊非營利組織成功后可至聯(lián)邦稅務(wù)局申請免稅資格，申請成即可享有符合法典規(guī)定的免稅政策，即免納公司所得稅、州政府的銷售稅、地方政府財產(chǎn)稅。此外，當(dāng)非營利性醫(yī)院從債券市場籌集資金時，其發(fā)行的債券也免稅。目前我國是參照一般服務(wù)業(yè)的營利性醫(yī)院稅收政策，即沒有考慮醫(yī)療行業(yè)服務(wù)特殊性，也沒有考慮稅種，這會影響居民對醫(yī)療服務(wù)的需求和民營醫(yī)院的發(fā)展。事實上，營利性醫(yī)院的稅收已經(jīng)成為目前社會爭議的焦點。2醫(yī)保政策美國無論營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院，只要接受社會醫(yī)療保險(Medicare和Medicaid)在特定服務(wù)價格及質(zhì)量方面的要求，就可以與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)簽訂合同，成為其合同醫(yī)院。而中國大多民營醫(yī)院在申請醫(yī)保難度非常大，手續(xù)也復(fù)雜，周期長，對民營醫(yī)院經(jīng)營造成非常大的難度。3注冊審批準(zhǔn)入制度美國對民營醫(yī)院準(zhǔn)入門檻不高，按照美國醫(yī)院協(xié)會規(guī)定，醫(yī)院是指至少擁有6張病床，并有相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員，能提供住院服務(wù)的診療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院的注冊審批手續(xù)非常簡單，周期短，民營醫(yī)院申請非營利性組強(qiáng)的程序也非常簡單，而且95%以上都能夠申請成功。民營醫(yī)院作為營利性組織享有自主經(jīng)營權(quán)，而國內(nèi)則不同，注冊審批復(fù)雜，限制制度也非常多，準(zhǔn)入門檻非常高，國內(nèi)民營醫(yī)院并沒有充分自主經(jīng)營權(quán)，醫(yī)院上哪些科室，進(jìn)哪些設(shè)備需要上級政府部門審批通過才行。4監(jiān)管制度美國對民營醫(yī)院的稅收優(yōu)惠主要與民營醫(yī)院是否承擔(dān)社區(qū)服務(wù)相聯(lián)系的。如果非營利醫(yī)院未能完成相應(yīng)的公益性社區(qū)服務(wù)，就會面臨取消稅收優(yōu)惠的指控。如2004年，伊利諾伊州香檳地區(qū)委員會計劃取消擁有6所醫(yī)院的Povena Covenant醫(yī)學(xué)中心的財產(chǎn)稅免除待遇，州財政部擬舉行聽證會以支持該計劃。隨后，康尼迪格州Yale—New Haven醫(yī)院也因為沒有向無保險人口、低保險人口或貧困人群提供足夠的慈善性社區(qū)醫(yī)療服務(wù)而面臨法律訴訟，眾議院稅賦委員會已經(jīng)著手調(diào)查納稅人是否從非營利性醫(yī)院得到應(yīng)有的服務(wù)。可見美國對民營醫(yī)院的監(jiān)管力度是非常大的，而中國目前還沒相應(yīng)的措施。5 國家政策措施在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府的正確舉措可以使公眾受益匪淺，美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系就是這方面的一個恰當(dāng)?shù)睦?。回顧以往，美國政府通過希爾勃頓法案，給醫(yī)院直接的資助，接著改進(jìn)為Medicare計劃和Medicaid，即老年醫(yī)療保險和醫(yī)療救助計劃，提供以成本為基礎(chǔ)的補償制度；后來允許營利性醫(yī)院的發(fā)展，并納入Medicare和Medicaid的支付范圍，為美國醫(yī)療衛(wèi)生市場的供方、需方和保險方注入了新的活力，對衛(wèi)生籌資、價格制定和市場力量對比等各方面產(chǎn)生了巨大的影響。以衛(wèi)生籌資市場為例，哥倫比亞醫(yī)院連鎖組織(Columbia/HCA)將其利潤的95%重新投資到醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備中，該組織平均每張病床的投資比非營利性醫(yī)院高41個百分點。在激烈的價格競爭和Medicare的疾病診斷相關(guān)群(DRG)的嚴(yán)格控制下，美國的醫(yī)院根據(jù)自己不同的經(jīng)營狀況，營利性醫(yī)院之間、非營利性醫(yī)院之間的合并和不同所有制醫(yī)院之間的互相轉(zhuǎn)化日益加速。 根據(jù)美國衛(wèi)生和人類服務(wù)部、美國疾病控制中心的衛(wèi)生統(tǒng)計中心等機(jī)構(gòu)提供的數(shù)字顯示，美國門、急診服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量(如儀器設(shè)備、人員)逐年提高，門、急診服務(wù)提供能力有所提高，這與Medicare和Medicaid加強(qiáng)對住院服務(wù)利用的限制和商業(yè)醫(yī)療保險的支付范圍有關(guān)；同時，也與人們的生活節(jié)奏加快追求方便的醫(yī)療服務(wù)的觀念有關(guān)。隨著我國整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革逐步進(jìn)行，1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》出臺，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革真正被提上發(fā)展日程。由于受計劃經(jīng)濟(jì)意識形態(tài)的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)始終是一個敏感的問題。盡管在理論界進(jìn)行過不少次關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的討論，但總是陷于對福利性和經(jīng)濟(jì)性的爭論，其討論的結(jié)果多是采用一種變通的表達(dá)方式，如“公益性的福利事業(yè)”、“具有生產(chǎn)性的福利事業(yè)”等，這使得在面向市場和競爭的改革路途上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期處于尷尬的兩難地位。我國絕大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是由政府興辦的非營利公益性機(jī)構(gòu)，隨著政府資助的逐漸退出，它們需要自己直接面向市場經(jīng)濟(jì)，而另一方面又受著“福利”性質(zhì)的制約，出現(xiàn)了畸形發(fā)展的補償機(jī)制。97年《決定》中區(qū)分出基本醫(yī)療需求，也在另一個側(cè)面為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和發(fā)展提供了一定空間。但這一《決定》并未將基本醫(yī)療服務(wù)的提供與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運作管理相聯(lián)，非政府興辦的、營利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然缺少有效的法律生存空間，這反過來又使得非營利性醫(yī)院定位不明，責(zé)任不清，也使其產(chǎn)生許多問題。但是明確區(qū)分出兩種類型的醫(yī)院，不僅規(guī)范了非營利性醫(yī)院的發(fā)展，而且在制度層面上認(rèn)可了營利性醫(yī)院的存在，這將使醫(yī)院有更多樣化的發(fā)展空間。因為從改革開放以來，對于醫(yī)院這樣的福利事業(yè)單位，制約其改革的一個很大因素是，面臨市場經(jīng)濟(jì)，政府投入不足，無法將醫(yī)院作為公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，而將其推向市場按市場原則進(jìn)行規(guī)范，就會產(chǎn)生對其社會主義福利性的置疑，改革試點雖然試圖以各種方式控制醫(yī)院行為，但仍未能觸及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)角色矛盾這一核心問題，從而使補償機(jī)制在某種意義上成為對醫(yī)院扭曲行為的固化。據(jù)2000年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，對醫(yī)院分類管理辦法中的營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點作一簡要歸納（見表41）。表41 營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較對比項目非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營目的滿足社會公眾基本醫(yī)療需求投資回報收入去向彌補醫(yī)療服務(wù)成本；自身發(fā)展，改善條件、發(fā)展新項目投資者經(jīng)濟(jì)回報服務(wù)任務(wù)提供基本醫(yī)療服務(wù)；政府舉辦的還完成政府交辦其他事物；可以提供少量非基本醫(yī)療服務(wù)依據(jù)市場需求自主確定；重大災(zāi)疫情執(zhí)行政府指令性任務(wù)財政政策享受同級政府財政補助不享受政府補助價格政策執(zhí)行政府規(guī)定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價價格放開稅收政策享受相應(yīng)稅收優(yōu)惠依法照章納稅財務(wù)會計制度財政部、衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)院會計制度》企業(yè)財務(wù)、會計制度和有與關(guān)政策劃分原則現(xiàn)有政府舉辦承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)、代表區(qū)域性或國家水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；社會捐資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；企事業(yè)單位為本單位職工設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府辦其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇；企事業(yè)單位設(shè)立對社會開放的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇；城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制、中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)；國有或集體資產(chǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工集資合辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇在美國的整個醫(yī)療服務(wù)體系中民營醫(yī)院無論是從機(jī)構(gòu)數(shù)床位數(shù)還是住院服務(wù)與門診服務(wù)上都占有主體地位，發(fā)揮著極其重要的作用，其市場占有率逐年上升，2005年已超過整個市場的2/3，政府醫(yī)院的數(shù)目及床位數(shù)每年都在下降。但在中國的衛(wèi)生服務(wù)體系中，超過95％以上的醫(yī)療服務(wù)均由公立機(jī)構(gòu)承擔(dān)，民營衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作用極小，2005年其床位數(shù)、％、％％。美國醫(yī)療保健組織評審聯(lián)合委員會(JCAHO)通過對質(zhì)量的嚴(yán)格評審，向公眾推薦質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)院，在以Columbia/HCA為首的營利性醫(yī)院中，有36%榜上有名，%。同時，HCIA/ Mercers公司根據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、效率和可持續(xù)性的綜合評估而排序確定的100家最好的醫(yī)院中，占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)15%的營利性醫(yī)院有27所入選。由于我國國情與其他國家差別較大，在中國的衛(wèi)生服務(wù)體系中，超過95％以上的醫(yī)療服務(wù)均由公立機(jī)構(gòu)承擔(dān)，民營衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作用極小，2005年其床位數(shù)、％、％％。民營機(jī)構(gòu)不太可能在短期內(nèi)成為主要的醫(yī)療服務(wù)提供者。在美國公民對民營醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平都非常認(rèn)可，而在國內(nèi)由于民營醫(yī)院的比重還較低，其管理水平不高，人才缺乏，人員素質(zhì)普便較低，規(guī)模也較小，所以在國內(nèi)人們對民營醫(yī)院的認(rèn)可度不高。社會媒體也傾向于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院的社會地位在短期內(nèi)還是難以改變。美國的營利性醫(yī)院出現(xiàn)較早，市場廣泛，經(jīng)營狀況良好，具備了許多分類管理的經(jīng)驗。服務(wù)質(zhì)量是營利性醫(yī)院在市場競爭中成敗的關(guān)鍵在補償機(jī)制和稅收制度上處于下風(fēng)的營利性醫(yī)院，要通過在醫(yī)療服務(wù)市場的競爭中取得生存和發(fā)展的空間，其服務(wù)質(zhì)量成為營利性醫(yī)院在市場競爭中成敗的關(guān)鍵。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低，直接關(guān)系到有無機(jī)構(gòu)向其購買醫(yī)療服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)療保險公司是否支付就診病人的賬單，同時關(guān)系到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠獲得較高的社會聲望和吸引到優(yōu)秀的人才。此外，營利性醫(yī)院十分注重患者的滿意度。Gallup組織通過對住院病人的滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營利性醫(yī)院的住院患者的滿意度高達(dá)94%，而其他類型醫(yī)院的平均水平為88%。而目前中國的民營醫(yī)院規(guī)模小，缺少管理經(jīng)驗，服務(wù)質(zhì)量同公立有所差距，受國家政策的限制人才，整個醫(yī)療水平還不高，使得醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定。由于我國改革開放僅有三十年的時間，社會主義市場化程度還不高，受計劃經(jīng)濟(jì)影響依然很大，民營醫(yī)院在發(fā)展過程中受到各種因素的影響，同美國發(fā)成熟的市場經(jīng)濟(jì)相比還有很長的路要走。我們還需要努力加大步伐，深化改革，在稅收、醫(yī)保、準(zhǔn)入審批、行業(yè)監(jiān)管等政策制度方面向美國等發(fā)達(dá)的國家學(xué)習(xí)，為民營醫(yī)院的高速發(fā)展提供政策制度上支持，民營醫(yī)院也要努力提升企業(yè)人員素質(zhì)、加強(qiáng)醫(yī)院管理水平、引進(jìn)高精度設(shè)備、提升醫(yī)療質(zhì)量水平、提升客戶的服務(wù)滿意度、發(fā)揮優(yōu)勢，真正提升企業(yè)的核心競爭力，從根本上改變社會輿論對民營企業(yè)的偏見。 第五章 民營醫(yī)院發(fā)展對外部環(huán)境的需求浙江民營醫(yī)院為社會提供了一定水平甚至是比較高水平的醫(yī)療服務(wù)，使普通民眾有了更多的選擇，特別是在社區(qū)醫(yī)療方面發(fā)揮了很大的作用。國家和地方政府出臺了一些鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展的政策，但國家和政府在醫(yī)療市場方面政策和法律還不夠全面或者說缺位，以及對醫(yī)療資源配置政策的不明確性，使民營醫(yī)院的發(fā)展和生存受到了很大制約，從總體上來看，目前民營醫(yī)院的生存與發(fā)展的環(huán)境不好。民營醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。民營醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，有其理論和政策淵源?！吨腥A人民共和國憲法》第二十一條規(guī)定：“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國家企事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性的衛(wèi)生活動，保護(hù)人民健康?！薄吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出：“采取多種形式，多渠道籌集衛(wèi)生資金。國家制定優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人自愿捐資，支持衛(wèi)生事業(yè)?！薄稇椃ā泛汀稕Q定》，雖然沒有明確說明可以創(chuàng)辦民營醫(yī)院，但卻很清楚地說明了投資醫(yī)療健康事業(yè)的主體可以多元化，這為創(chuàng)辦不同所有制的醫(yī)院提供了法律依據(jù)。黨的十六大報告明確指出：“必須毫不動搖地鼓勵、支持和引導(dǎo)非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展。個體、私營等各種形式的非公有制經(jīng)濟(jì)是社會主義市場經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，對充分調(diào)動社會各方面的積極性、加快生產(chǎn)力發(fā)展具有重要作用?！蓖瑫r指出：“充分發(fā)揮個體、私營等非公有制經(jīng)濟(jì)在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長、擴(kuò)大就業(yè)和活躍市場等方面的重要作用。放寬國內(nèi)民間資本的市場準(zhǔn)入領(lǐng)域，在投融資、稅收、土地使用和對外貿(mào)易等方面采取措施，實現(xiàn)公平競爭。依法加強(qiáng)監(jiān)督和管理，促進(jìn)非公有制經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展。完善保護(hù)私人財產(chǎn)的法律制度?！边@就說明，非公有制經(jīng)濟(jì)除關(guān)系國民經(jīng)濟(jì)命脈的極個別特殊行業(yè)外，完全可以涉足第一、第二、第三產(chǎn)業(yè)的各個領(lǐng)域和行業(yè)，當(dāng)然地包括了醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)。衛(wèi)生部等四部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實施意見》在界定非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，就清楚地界定營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅。城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般定為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些都是民營醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化運作的政策依據(jù)。政府在醫(yī)院管理分類相關(guān)政策中已明確指出：“要實行衛(wèi)生全行業(yè)管理，在機(jī)構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、人員職稱評定和晉升、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、科研課題招標(biāo)等方面，應(yīng)同等對待營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院。”但在實際執(zhí)行中，有關(guān)部門對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院卻有兩套標(biāo)準(zhǔn)。如醫(yī)保定點、稅收、土地政策、資金貸款、人員培訓(xùn)、社區(qū)服務(wù)，甚至醫(yī)療事故的鑒定，都與公立醫(yī)院有截然不同的差別。特別是“醫(yī)?！眴栴}，是民營醫(yī)院最大的困擾。 在醫(yī)保定點政策上，針對民營醫(yī)院的相關(guān)具體性政策尚未出臺，大多數(shù)民營醫(yī)院都被排除在醫(yī)保定點單位之外，完全跟不上民營醫(yī)院發(fā)展的速度。有數(shù)字顯示，民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)保定點的在北京、上海等醫(yī)療服務(wù)發(fā)達(dá)地區(qū)不到其中的20％，絕大多數(shù)則被排除在醫(yī)保定點的大門之外。醫(yī)保定點對于民營醫(yī)院有多重要？據(jù)了解，一個城市的常住人口中，約有60％至70％的人享有基本醫(yī)療保險，民營醫(yī)院因為沒有醫(yī)保定點資格只能為剩下的30％至40％的人服務(wù)，而且這部分人同時也是公立醫(yī)院爭奪的對象，那么真正留給民營醫(yī)院的市場份額還能有多少呢？這等于使用行政權(quán)力強(qiáng)行給市場來了個硬性劃分。擁有醫(yī)保的人員自然具備更強(qiáng)的消費能力，可以說是患者的主流。據(jù)調(diào)查，在上海常住的1700萬人口當(dāng)中，進(jìn)入醫(yī)保的居民大約在1100萬左右。受就醫(yī)習(xí)慣等因素的影響，在剩下的600萬中，選擇公立醫(yī)院的也占了大多數(shù)。據(jù)衛(wèi)生部門2004年11月公布的最新調(diào)查顯示，近10年來，我國居民城市鄉(xiāng)村患病因經(jīng)濟(jì)困難不去醫(yī)院治療者的比例分別為３６％和３９％。這其中絕大部份都屬于非醫(yī)保人員，這就使得民營醫(yī)院本來就非常有限的市場變得更加沒有保障?？傊?，社會地位是否公平，直接關(guān)系到民營醫(yī)院的生存問題。多家民營醫(yī)院表示了對當(dāng)前稅負(fù)問題的質(zhì)疑。民營醫(yī)院