【文章內(nèi)容簡介】 外資進(jìn)入醫(yī)療市場及其以后的發(fā)展創(chuàng)造了政策條件。特別是《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的政策》,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為營利性和非營利性兩類 ,營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項目 ,允許其按照自主定價、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、照章納稅的原則,以獲取投資回報為目的進(jìn)行經(jīng)營。各地政府和主管部門也先后頒布了支持和鼓勵民營醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的相關(guān)政策，確立了多渠道辦醫(yī)的發(fā)展方向,在這種政策的鼓勵下，一些中小規(guī)模的民營?？漆t(yī)院快速發(fā)展,并逐步覆蓋公立醫(yī)院一些比較薄弱的領(lǐng)域。但是存在數(shù)量多、規(guī)模小的情況。3 快速發(fā)展階段（20022005年） 社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制逐步完善,政府逐步加大對民生問題的重視,提出建立社會主義和諧社會,在這一時期，雖然政府衛(wèi)生投入明顯增加,醫(yī)療保障體系逐步完善,基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步發(fā)展,公立醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境與服務(wù)績效持續(xù)改善,衛(wèi)生資源不足與醫(yī)療服務(wù)供給短缺問題在一個較低的層次基本得到解決，但是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還是難以滿足人們不斷增長的多種醫(yī)療保健需求,于是政府又出臺了一系列鼓勵規(guī)范民營醫(yī)院發(fā)展的政策,中小規(guī)模的?？泼駹I醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)快速發(fā)展,一些規(guī)模較大的綜合民營醫(yī)院開始出現(xiàn),醫(yī)療服務(wù)市場競爭態(tài)勢日趨激烈。4規(guī)范發(fā)展階段（2006至今） 隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健體系逐步建立,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系日趨完善,營利性與非營利性分開四個方面進(jìn)行試點探索,“看病難”與“看病貴”的問題得到緩解。但是,在滿足人們不同層次的多樣化醫(yī)療保健需求方面還沒有得到根本改變,衛(wèi)生改革發(fā)展又面臨了新的挑戰(zhàn)。這一時期,針對醫(yī)療服務(wù)市場出現(xiàn)的一系列不規(guī)范行為,政府出臺了一些規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場與行為的政策措施,民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入了矛盾積累期與爆發(fā)期,部分民營醫(yī)院開始退出或停業(yè),或與公立醫(yī)院合作經(jīng)營。因此催生了一批規(guī)模較大的綜合性民營醫(yī)院進(jìn)入發(fā)展舞臺,集團(tuán)化連鎖趨勢明顯，這也有可能改變過去民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成的眾多弊病,從而引領(lǐng)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入一個新的發(fā)展階段。浙江民營醫(yī)院投資主體主要有三類。企業(yè)。一些企業(yè)都是地方著名企業(yè)，經(jīng)濟(jì)實力較雄厚，投資者頗有遠(yuǎn)見。他們從戰(zhàn)略上看好了醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的美好前景，從而搶先邁出了實質(zhì)性的第一步。如廣廈集團(tuán)、綠城集團(tuán)、萬事利集團(tuán)等著名集團(tuán)以及紹興華宇、杭州東南網(wǎng)架等著名企業(yè)。這些集團(tuán)和企業(yè)因為資金實力強(qiáng)大，是浙江民營醫(yī)院投資的先鋒。醫(yī)院管理人員或醫(yī)療專家。一些原公立醫(yī)院的管理者或業(yè)務(wù)專家由于對醫(yī)療行業(yè)改革趨勢的遠(yuǎn)見，于是利用自身的資源優(yōu)勢，進(jìn)而吸引若干社會資本，投資民營醫(yī)院。這些醫(yī)院在投資定位、專業(yè)定位上往往比較科學(xué)，更切合實際。如溫州心血管病醫(yī)院、義烏稠州醫(yī)院、長興博濟(jì)醫(yī)院等。醫(yī)院專業(yè)投資人。一些投資人往往是專業(yè)做醫(yī)院投資的公司或自然人，由于他們起步早，往往已在國內(nèi)其他地區(qū)有成功的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資。如杭州近兩年來開出的幾家醫(yī)院：杭州虹橋醫(yī)院、杭州建國醫(yī)院、杭州廣仁醫(yī)院、杭州強(qiáng)生泌尿外科醫(yī)院、杭州阿波羅男子醫(yī)院、杭州瑪利亞婦女醫(yī)院等。其特點是醫(yī)院小而精，或走?？铺厣陌l(fā)展道路，利用其連鎖的資源優(yōu)勢制造一些服務(wù)的亮點來吸引病人?？傊駹I醫(yī)院的發(fā)展彌補(bǔ)了公立醫(yī)院的不足，滿足了老百姓對醫(yī)療服務(wù)的需求，已經(jīng)成為社會發(fā)展的必然需要。浙江民營醫(yī)院在改革開放以來發(fā)展非常迅速，經(jīng)歷了萌芽、發(fā)展、快速發(fā)展與規(guī)范發(fā)展四個階段。第三章 浙江民營醫(yī)院的問題分析公立醫(yī)院長期以來都依靠國家扶持，不存在生存壓力，因而在管理體制改革上一直沒有取得突破性進(jìn)展，尤其是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的浙江地區(qū)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求。近年來，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的日趨完善和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，浙江民營醫(yī)院開始在醫(yī)療市場中蓬勃發(fā)展，也將是今后醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向之一。但它與其它新生事物產(chǎn)生具有同樣性質(zhì)，所以它的存在肯定具有優(yōu)勢性，但也存在著它的缺陷，這需要有一個長期完善的過程。1具有鮮明的專科特色為形成與大型公立醫(yī)院形成差異進(jìn)行不對稱競爭，民營醫(yī)院避開與大型公立醫(yī)院全方位的競爭，可以根據(jù)市場或服務(wù)半徑內(nèi)的醫(yī)療需求創(chuàng)造有特色的專科醫(yī)院。也就是說，而是根據(jù)市場情況，逐步蓄積資源力量，培育自己的核心競爭優(yōu)勢。現(xiàn)在的民營醫(yī)院以“大?？贫?、小綜合多、專家多、以中醫(yī)為主多”在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟的。一些民營醫(yī)院為配合?？频陌l(fā)展，配置了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，有的都是直接從國外引進(jìn)的，其先進(jìn)性連國內(nèi)的一些大型公立醫(yī)院也無法媲美。2自主管理機(jī)制靈活靈活的經(jīng)營體制是民營醫(yī)院普遍的經(jīng)營特色，它在醫(yī)院轉(zhuǎn)型、業(yè)務(wù)重組、用人機(jī)制、分配機(jī)制等方面可以隨機(jī)應(yīng)變地經(jīng)營，這樣不僅可以擺脫一些傳統(tǒng)經(jīng)營理念的束縛，同時也可使醫(yī)院在激烈的市場競爭中處于收放自如的境地。民營醫(yī)院的管理體制、管理模式可以根據(jù)自身的特點和市場需求來自行調(diào)節(jié)。在機(jī)構(gòu)設(shè)置上可以更加靈活，不受任何干擾，設(shè)置最適合自身發(fā)展的機(jī)構(gòu)系統(tǒng)，做到機(jī)構(gòu)精簡、效率優(yōu)先。在人員使用上，可以實行真正的聘用制，既可以低職高聘也可以高職低聘，雙向選擇，靈活多樣。在分配制度上，實行崗位工資制，以崗定薪，以薪促崗，薪隨崗動，最大限度地發(fā)揮人的主觀能動性。3資本的積累上占有更大的優(yōu)勢由于自身體制靈活，民營醫(yī)院可以利用一切有效的渠道爭取辦醫(yī)資金?？梢圆扇∩鐣I集、合作辦醫(yī)、合資辦醫(yī)等多種形式，廣泛地籌集社會資金，擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模。另外，還可以采用聯(lián)合辦醫(yī)的方式，爭取更多、更強(qiáng)的合作伙伴，在市場競爭中占據(jù)優(yōu)勢地位。4優(yōu)雅的環(huán)境和超前的意識大多數(shù)民營醫(yī)院在前期投入中都很注重醫(yī)院環(huán)境的改造，以“清新、舒適、典雅、潔凈”的環(huán)境來創(chuàng)造患者“賓至如歸”的感受，無形中增強(qiáng)了患者對醫(yī)院的親和力和溫馨感。在管理及服務(wù)意識上也有一定的超前性，開展各種不同層次需求的特需服務(wù)。5服務(wù)上更加靈活多變民營醫(yī)院與公立醫(yī)院相比，服務(wù)令它的優(yōu)勢突出。高水平的服務(wù)質(zhì)量、人性化的服務(wù)環(huán)境、便捷溫馨的服務(wù)流程是民營醫(yī)院取勝的關(guān)鍵。民營醫(yī)院可以根據(jù)自身優(yōu)勢，強(qiáng)化?？铺厣?，突出自己在就醫(yī)環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)水平等方面的優(yōu)勢。更重要的是，民營醫(yī)院自誕生以來，在服務(wù)觀念、服務(wù)模式上就不斷創(chuàng)新，基本杜絕了“回扣”、“紅包”等不良現(xiàn)象。6合理配置的醫(yī)療資源民營醫(yī)院在市場中求生存，只有遵守結(jié)構(gòu)合理、使用有效、節(jié)約成本的原則，最大程度地發(fā)揮現(xiàn)有資源的利用率，這樣才能使自身不斷發(fā)展壯大，所以，民營醫(yī)院不僅重視目前的就醫(yī)狀況，更著眼于未來和潛在的就醫(yī)需求，他們會將目光對準(zhǔn)不同層次的患者，醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)也自覺從城市輻射到鄉(xiāng)村，這就必然使有限的醫(yī)療資源得到充分利用。改革才使社會發(fā)生進(jìn)步，在我國改革由點到面滲透到各個領(lǐng)域，使我國國民經(jīng)濟(jì)和人民生活發(fā)生了巨大變化，浙江醫(yī)療行業(yè)也不例外，短短的幾年，人民的就醫(yī)條件和醫(yī)療水平發(fā)生了翻天覆地的變化。浙江民營醫(yī)院作為醫(yī)療改革的事物，在為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展作出貢獻(xiàn)的同時，也出現(xiàn)了一些問題，這既有客觀的社會因素，也有主觀的民營醫(yī)院內(nèi)部因素。雖然，鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展，浙江出臺了一些優(yōu)惠政策，但從整個醫(yī)療市場來看，目前浙江民營醫(yī)院的生存環(huán)境還不是很好。 在浙江各地做的一項調(diào)查表明，在1500名未到民營醫(yī)院看過病的受訪群眾中，％的人明確表示：“印象中大部分民營醫(yī)院公信度差，不值得信賴”?！安糠謽I(yè)者的虛假廣告，引發(fā)了全行業(yè)的誠信危機(jī)” 。而且，“稅收負(fù)擔(dān)”、“醫(yī)療改革”、“藥價”以及“禁止大夫走穴”，這其中的每一項，都事關(guān)民營醫(yī)院的前途命運?！皬V告要按格式做，醫(yī)院藥品加價要取消，3年免稅到期，醫(yī)生不許走穴，準(zhǔn)入制度開始” 。這五條已經(jīng)實施或即將實施的禁令，有的是整個醫(yī)療改革對民營醫(yī)院的影響，有的則是直接針對民營醫(yī)院出臺的政令。這5條禁令中的每一條，都嚴(yán)重影響民營醫(yī)院整個行業(yè)。⑴ 2007年1月1日正式實施了新的《醫(yī)療廣告管理條例》，新的《醫(yī)療廣告管理辦法》對醫(yī)療廣告的內(nèi)容做出嚴(yán)格限定：規(guī)定今后醫(yī)療廣告僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、接診時間、聯(lián)系電話等8項內(nèi)容。與此同時，醫(yī)療廣告今后將不得出現(xiàn)涉及醫(yī)療技術(shù)、診療方法、保證治愈率或宣傳治愈率，利用患者、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)、專家等名義和形象作證明，使用解放軍和武警部隊的名義等8項容易誤導(dǎo)消費者的內(nèi)容，而利用新聞形式、醫(yī)療資訊服務(wù)類專題節(jié)目發(fā)布或變相發(fā)布的醫(yī)療廣告也將被禁止。這給民營醫(yī)院的發(fā)展帶來很大的影響，給民營醫(yī)院帶來了十分嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，民營醫(yī)院作為一種新生物，如果不打廣告，那么知曉的人很少，這樣既無政府補(bǔ)助，也無醫(yī)保定點，不做廣告病人很少，沒有病人就無法生存，也只能依靠大力宣傳來吸引病源。限定了醫(yī)療廣告內(nèi)容后，勢必會造成一批民營醫(yī)院被淘汰出局。 ⑵ 全國人大常委會副委員長韓啟德透露的“衛(wèi)生部將取消醫(yī)院藥品加價”的消息，不但讓公立醫(yī)院的院長們坐臥不寧，也讓民營醫(yī)院人心惶惶。所謂藥品加價，是國家當(dāng)初為了彌補(bǔ)對醫(yī)院的投入不足，容許其加收15％的藥價。盡管國家有規(guī)定，藥品收入不能超過醫(yī)院收入的40％。但大部分公立醫(yī)院都超過了這個數(shù)字。而對民營醫(yī)院來說，為了與公立醫(yī)院競爭，他們一定程度降低藥價。大部分的民營醫(yī)院都將藥品收入控制在30％以下。⑶ 衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》也讓許多民營醫(yī)院為2頭疼。這個正式實施的規(guī)定指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請機(jī)構(gòu)外醫(yī)師會診前須征得患者同意，并有義務(wù)告之會診目的及費用，邀請會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函。本來，在普通人看來這個針對公立醫(yī)院醫(yī)生走穴而出臺的一個規(guī)定，只是讓大牌醫(yī)生們損失了一大筆走穴費。但事實上，損失更大的是一些民營醫(yī)院。⑷ 關(guān)于準(zhǔn)入制度。現(xiàn)在的公立醫(yī)院并沒有明確的準(zhǔn)入制度，大多數(shù)為政府投資興辦，相反民營醫(yī)院的準(zhǔn)入制度則非常嚴(yán)格。按照規(guī)定營利性醫(yī)院有自主經(jīng)營權(quán)，絕大多數(shù)民營醫(yī)院都屬于營利性醫(yī)院，自然應(yīng)當(dāng)有權(quán)根據(jù)業(yè)務(wù)需要或競爭要求自主決定設(shè)立哪些科室、購買哪些設(shè)備。但衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃要求規(guī)定多少萬元以上的儀器或設(shè)備要經(jīng)過衛(wèi)生局報批，每年還有額度限制，理由是“為避免重復(fù)投資”。這就堵住了不少民營醫(yī)院擴(kuò)大業(yè)務(wù)、提高技術(shù)水平的道路，對于走上市場按市場規(guī)律生存的民營醫(yī)院來說，這個理由顯然是站不住腳的。⑸ 關(guān)于稅收問題。在全國管理年會上，民營醫(yī)院的院長們聯(lián)名向有關(guān)部門遞交了一個《民營醫(yī)院稅收問題建議書》?！岸愂諉栴}正體現(xiàn)了制度設(shè)計對民營醫(yī)院的歧視?！睖刂菘祵庒t(yī)院是一家在精神病治療領(lǐng)域負(fù)有盛名的?？漆t(yī)院，其院長管偉立呼吁，國家應(yīng)該在稅收上對公私平等。2000年八部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》，以及隨后的《財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》中的有關(guān)規(guī)定。文件中規(guī)定，對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項稅收。但為了支持營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予一定的免稅優(yōu)惠。按照國家3年免稅期的規(guī)定，如今的大部分民營醫(yī)院都到了納稅的時候。雖然現(xiàn)在杭州已暫時取消，但是很多地方還沒取消。根據(jù)業(yè)內(nèi)公認(rèn)的測算結(jié)果，稅收負(fù)擔(dān)（主要是營業(yè)稅及所得稅）占到民營醫(yī)院總收入的8％左右。而公立醫(yī)院的政府財政補(bǔ)貼大概要占到總收入的8％到 10％，且沒有稅收負(fù)擔(dān)。這樣，民營醫(yī)院除沒有財政補(bǔ)貼外，還要承擔(dān)8％左右的稅收。兩者相加，民營醫(yī)院的成本比公立醫(yī)院高出16％。而絕大多數(shù)民營醫(yī)院收費低于公立醫(yī)院。目前按照行業(yè)組織的統(tǒng)計，國內(nèi)公立醫(yī)院的平均利潤率約為25％，而民營醫(yī)院平均利潤率只能達(dá)到10％至15％。如果再要承擔(dān)8％的稅收負(fù)擔(dān)，很多民營醫(yī)院就面臨著無利可圖甚至虧損的境況。不但如此，免稅期后他們承擔(dān)的還不單是稅收負(fù)擔(dān)。醫(yī)院正式進(jìn)入征稅期，結(jié)果除了要去稅務(wù)局交稅外，其他的因為民營醫(yī)院是公司，就必須按工商企業(yè)交稅，所以民營醫(yī)院的院長們都希望政府能理解他們的處境，少征或免征營業(yè)稅。然而，按照稅收專家國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員的判斷，至少在5到7年內(nèi)，被稱為影響民營醫(yī)院“生死存亡”的營業(yè)稅改革將難以突破。民營醫(yī)院營業(yè)稅的取消，取決于國家對營業(yè)稅稅制的改革。營業(yè)稅是地方政府的一大稅種，而取消營業(yè)稅將改變地方政府和中央利益的調(diào)整。因此，在這一輪中國稅制改革的議程中，回避了對現(xiàn)行營業(yè)稅的改革。“民營醫(yī)院稅制改革問題的實質(zhì)，是國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理需要進(jìn)一步深化改革的問題?！痹涡l(wèi)生部醫(yī)政司司長的張自寬表示，目前民營醫(yī)院定位不清楚，直接導(dǎo)致了民營醫(yī)院稅收設(shè)置上的隱患。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從來都是公益性事業(yè)，制度設(shè)計中不應(yīng)該把醫(yī)院分成營利性的與非營利性的。制度設(shè)計上應(yīng)該給公立醫(yī)院與私立醫(yī)院平等的待遇，讓他們能在同一個平臺上競爭。雖然現(xiàn)在杭州已暫時取消。按理說，我國未來經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，人口老齡化，農(nóng)村的漸漸城鎮(zhèn)化，而且衛(wèi)生費用目前占我國GDP的比重相對過小來說，醫(yī)療服務(wù)業(yè)前景廣闊。但醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的情況并不象我們想像的那么樂觀，％，但床位數(shù)、 ％、％％，％，％。民營醫(yī)院中，20％處于盈利狀態(tài)，余下的80％仍舊在苦苦支撐。事實上，由于政府政策的配套問題、地方保護(hù)主義以及患者消費慣性等問題，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前景不容樂觀。外來資本的進(jìn)入帶來了新的理念和模式，然而這些新理念、新模式未必得到合理的、公正的對待。公立醫(yī)院的所有權(quán)屬于國家，是一個固化了的利益集團(tuán)，而新的資本代表了新的利益，兩種勢力必然有競爭，現(xiàn)在醫(yī)療市場混亂，在一定程度上是兩種資本勢力相互進(jìn)攻與防守的結(jié)果。這種利益斗爭中，必然出現(xiàn)各種不平等的現(xiàn)象，比如在某地發(fā)生了如此荒唐的一幕：當(dāng)?shù)匾患颐駹I醫(yī)院推出“免掛號費”的促銷舉措，不料被當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院以違反“公平競爭”為由告到主管部門。此例雖有特例之嫌，但類似的情況有過之而無不及，網(wǎng)絡(luò)中隨意搜索，比比皆是。民營醫(yī)院處境之難可見一斑。我們對一個行業(yè)的評價包括：總體競爭態(tài)勢、進(jìn)入和轉(zhuǎn)移的成本、收縮和撤離的成本、行業(yè)總體收益水平等幾個方面。從醫(yī)療行業(yè)目前的狀況看：公立醫(yī)院政策壟斷、民營醫(yī)院經(jīng)營成本高而收益低、固定成本投入大而撤離難，一系列的問題都困擾著民營資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的美好初衷。這樣一個問題出現(xiàn)了：公立和民營這一系列的矛盾背后，政府又應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)何種角色呢？ 一家新加坡投資機(jī)構(gòu)決定進(jìn)駐中國醫(yī)療市場，但經(jīng)?？疾煺撟C之后，撤銷了投資計劃，原因就是“混亂的市場環(huán)境”和“粗放的管理體制”。兩會期間代表提出的“取消醫(yī)療廣告”的建議，這是政府“管理缺位”的真實