【正文】 殊形式公司可以享有部分稅收優(yōu)惠：其聯(lián)邦政府規(guī)定的公司所得稅適用35％的單一比例稅率，在部分州免征營利性醫(yī)院處方藥和醫(yī)療服務的銷售稅，有些州甚至會免除非處方藥的銷售稅。但營利性醫(yī)院不能享有除此以外的其他稅收優(yōu)惠舊。因此，美國的營利性醫(yī)院可免除地方政府開征的銷售稅，但一般需繳納聯(lián)邦、州、地方三級政府開征的其它稅種。主要包括聯(lián)邦政府及州政府征繳的公司所得稅、財產(chǎn)稅等。而所獲得的稅收優(yōu)惠，與其是否提供社會保險覆蓋服務無關(guān)。但另一方面，營利性醫(yī)院對所獲取的利潤可以隨心所欲進行分配，其中包括給管理層和雇員優(yōu)先認股權(quán)和給持者分紅。民營非營利性醫(yī)院屬于公益性公司，按照稅法規(guī)定，該類醫(yī)院在申請注冊非營利組織成功后可至聯(lián)邦稅務局申請免稅資格，申請成即可享有符合法典規(guī)定的免稅政策，即免納公司所得稅、州政府的銷售稅、地方政府財產(chǎn)稅。此外，當非營利性醫(yī)院從債券市場籌集資金時，其發(fā)行的債券也免稅。目前我國是參照一般服務業(yè)的營利性醫(yī)院稅收政策，即沒有考慮醫(yī)療行業(yè)服務特殊性，也沒有考慮稅種，這會影響居民對醫(yī)療服務的需求和民營醫(yī)院的發(fā)展。事實上，營利性醫(yī)院的稅收已經(jīng)成為目前社會爭議的焦點。2醫(yī)保政策美國無論營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院，只要接受社會醫(yī)療保險(Medicare和Medicaid)在特定服務價格及質(zhì)量方面的要求，就可以與社會醫(yī)療保險機構(gòu)簽訂合同，成為其合同醫(yī)院。而中國大多民營醫(yī)院在申請醫(yī)保難度非常大，手續(xù)也復雜，周期長，對民營醫(yī)院經(jīng)營造成非常大的難度。3注冊審批準入制度美國對民營醫(yī)院準入門檻不高，按照美國醫(yī)院協(xié)會規(guī)定，醫(yī)院是指至少擁有6張病床，并有相應醫(yī)護人員，能提供住院服務的診療機構(gòu)。醫(yī)院的注冊審批手續(xù)非常簡單，周期短，民營醫(yī)院申請非營利性組強的程序也非常簡單，而且95%以上都能夠申請成功。民營醫(yī)院作為營利性組織享有自主經(jīng)營權(quán)，而國內(nèi)則不同，注冊審批復雜，限制制度也非常多，準入門檻非常高，國內(nèi)民營醫(yī)院并沒有充分自主經(jīng)營權(quán)，醫(yī)院上哪些科室，進哪些設(shè)備需要上級政府部門審批通過才行。4監(jiān)管制度美國對民營醫(yī)院的稅收優(yōu)惠主要與民營醫(yī)院是否承擔社區(qū)服務相聯(lián)系的。如果非營利醫(yī)院未能完成相應的公益性社區(qū)服務，就會面臨取消稅收優(yōu)惠的指控。如2004年，伊利諾伊州香檳地區(qū)委員會計劃取消擁有6所醫(yī)院的Povena Covenant醫(yī)學中心的財產(chǎn)稅免除待遇，州財政部擬舉行聽證會以支持該計劃。隨后，康尼迪格州Yale—New Haven醫(yī)院也因為沒有向無保險人口、低保險人口或貧困人群提供足夠的慈善性社區(qū)醫(yī)療服務而面臨法律訴訟，眾議院稅賦委員會已經(jīng)著手調(diào)查納稅人是否從非營利性醫(yī)院得到應有的服務。可見美國對民營醫(yī)院的監(jiān)管力度是非常大的，而中國目前還沒相應的措施。5 國家政策措施在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府的正確舉措可以使公眾受益匪淺，美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系就是這方面的一個恰當?shù)睦??；仡櫼酝?，美國政府通過希爾勃頓法案，給醫(yī)院直接的資助，接著改進為Medicare計劃和Medicaid，即老年醫(yī)療保險和醫(yī)療救助計劃，提供以成本為基礎(chǔ)的補償制度；后來允許營利性醫(yī)院的發(fā)展，并納入Medicare和Medicaid的支付范圍，為美國醫(yī)療衛(wèi)生市場的供方、需方和保險方注入了新的活力，對衛(wèi)生籌資、價格制定和市場力量對比等各方面產(chǎn)生了巨大的影響。以衛(wèi)生籌資市場為例，哥倫比亞醫(yī)院連鎖組織(Columbia/HCA)將其利潤的95%重新投資到醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備中，該組織平均每張病床的投資比非營利性醫(yī)院高41個百分點。在激烈的價格競爭和Medicare的疾病診斷相關(guān)群(DRG)的嚴格控制下，美國的醫(yī)院根據(jù)自己不同的經(jīng)營狀況，營利性醫(yī)院之間、非營利性醫(yī)院之間的合并和不同所有制醫(yī)院之間的互相轉(zhuǎn)化日益加速。 根據(jù)美國衛(wèi)生和人類服務部、美國疾病控制中心的衛(wèi)生統(tǒng)計中心等機構(gòu)提供的數(shù)字顯示，美國門、急診服務的基礎(chǔ)質(zhì)量(如儀器設(shè)備、人員)逐年提高，門、急診服務提供能力有所提高，這與Medicare和Medicaid加強對住院服務利用的限制和商業(yè)醫(yī)療保險的支付范圍有關(guān)；同時，也與人們的生活節(jié)奏加快追求方便的醫(yī)療服務的觀念有關(guān)。隨著我國整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革逐步進行，1997年《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》出臺，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革真正被提上發(fā)展日程。由于受計劃經(jīng)濟意識形態(tài)的影響，醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)始終是一個敏感的問題。盡管在理論界進行過不少次關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的討論，但總是陷于對福利性和經(jīng)濟性的爭論，其討論的結(jié)果多是采用一種變通的表達方式，如“公益性的福利事業(yè)”、“具有生產(chǎn)性的福利事業(yè)”等，這使得在面向市場和競爭的改革路途上，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期處于尷尬的兩難地位。我國絕大多數(shù)的醫(yī)療服務機構(gòu)都是由政府興辦的非營利公益性機構(gòu)，隨著政府資助的逐漸退出，它們需要自己直接面向市場經(jīng)濟，而另一方面又受著“福利”性質(zhì)的制約，出現(xiàn)了畸形發(fā)展的補償機制。97年《決定》中區(qū)分出基本醫(yī)療需求，也在另一個側(cè)面為醫(yī)院的經(jīng)濟管理和發(fā)展提供了一定空間。但這一《決定》并未將基本醫(yī)療服務的提供與醫(yī)療機構(gòu)的運作管理相聯(lián)，非政府興辦的、營利性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)仍然缺少有效的法律生存空間，這反過來又使得非營利性醫(yī)院定位不明，責任不清，也使其產(chǎn)生許多問題。但是明確區(qū)分出兩種類型的醫(yī)院，不僅規(guī)范了非營利性醫(yī)院的發(fā)展，而且在制度層面上認可了營利性醫(yī)院的存在，這將使醫(yī)院有更多樣化的發(fā)展空間。因為從改革開放以來，對于醫(yī)院這樣的福利事業(yè)單位，制約其改革的一個很大因素是，面臨市場經(jīng)濟，政府投入不足，無法將醫(yī)院作為公益性服務機構(gòu)進行規(guī)范，而將其推向市場按市場原則進行規(guī)范，就會產(chǎn)生對其社會主義福利性的置疑，改革試點雖然試圖以各種方式控制醫(yī)院行為，但仍未能觸及醫(yī)療服務機構(gòu)角色矛盾這一核心問題，從而使補償機制在某種意義上成為對醫(yī)院扭曲行為的固化。據(jù)2000年國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務院體改辦等八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》，對醫(yī)院分類管理辦法中的營利性與非營利性醫(yī)療機構(gòu)的特點作一簡要歸納（見表41）。表41 營利性與非營利性醫(yī)療機構(gòu)比較對比項目非營利性醫(yī)療機構(gòu)營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營目的滿足社會公眾基本醫(yī)療需求投資回報收入去向彌補醫(yī)療服務成本；自身發(fā)展，改善條件、發(fā)展新項目投資者經(jīng)濟回報服務任務提供基本醫(yī)療服務；政府舉辦的還完成政府交辦其他事物；可以提供少量非基本醫(yī)療服務依據(jù)市場需求自主確定；重大災疫情執(zhí)行政府指令性任務財政政策享受同級政府財政補助不享受政府補助價格政策執(zhí)行政府規(guī)定醫(yī)療服務指導價價格放開稅收政策享受相應稅收優(yōu)惠依法照章納稅財務會計制度財政部、衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》企業(yè)財務、會計制度和有與關(guān)政策劃分原則現(xiàn)有政府舉辦承擔基本醫(yī)療服務、代表區(qū)域性或國家水平的醫(yī)療機構(gòu)；社會捐資興辦的醫(yī)療機構(gòu)；企事業(yè)單位為本單位職工設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)政府辦其余醫(yī)療機構(gòu)自愿選擇；企事業(yè)單位設(shè)立對社會開放的醫(yī)療機構(gòu)自愿選擇；城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制、中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)；國有或集體資產(chǎn)與醫(yī)療機構(gòu)職工集資合辦的醫(yī)療機構(gòu)自愿選擇在美國的整個醫(yī)療服務體系中民營醫(yī)院無論是從機構(gòu)數(shù)床位數(shù)還是住院服務與門診服務上都占有主體地位，發(fā)揮著極其重要的作用，其市場占有率逐年上升，2005年已超過整個市場的2/3，政府醫(yī)院的數(shù)目及床位數(shù)每年都在下降。但在中國的衛(wèi)生服務體系中，超過95％以上的醫(yī)療服務均由公立機構(gòu)承擔，民營衛(wèi)生機構(gòu)作用極小，2005年其床位數(shù)、％、％％。美國醫(yī)療保健組織評審聯(lián)合委員會(JCAHO)通過對質(zhì)量的嚴格評審，向公眾推薦質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)院，在以Columbia/HCA為首的營利性醫(yī)院中，有36%榜上有名，%。同時，HCIA/ Mercers公司根據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、效率和可持續(xù)性的綜合評估而排序確定的100家最好的醫(yī)院中，占全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)15%的營利性醫(yī)院有27所入選。由于我國國情與其他國家差別較大，在中國的衛(wèi)生服務體系中，超過95％以上的醫(yī)療服務均由公立機構(gòu)承擔，民營衛(wèi)生機構(gòu)作用極小，2005年其床位數(shù)、％、％％。民營機構(gòu)不太可能在短期內(nèi)成為主要的醫(yī)療服務提供者。在美國公民對民營醫(yī)院的服務質(zhì)量和醫(yī)療水平都非常認可，而在國內(nèi)由于民營醫(yī)院的比重還較低，其管理水平不高，人才缺乏，人員素質(zhì)普便較低，規(guī)模也較小，所以在國內(nèi)人們對民營醫(yī)院的認可度不高。社會媒體也傾向于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院的社會地位在短期內(nèi)還是難以改變。美國的營利性醫(yī)院出現(xiàn)較早，市場廣泛，經(jīng)營狀況良好，具備了許多分類管理的經(jīng)驗。服務質(zhì)量是營利性醫(yī)院在市場競爭中成敗的關(guān)鍵在補償機制和稅收制度上處于下風的營利性醫(yī)院，要通過在醫(yī)療服務市場的競爭中取得生存和發(fā)展的空間，其服務質(zhì)量成為營利性醫(yī)院在市場競爭中成敗的關(guān)鍵。醫(yī)療服務質(zhì)量的高低，直接關(guān)系到有無機構(gòu)向其購買醫(yī)療服務，關(guān)系到醫(yī)療保險公司是否支付就診病人的賬單，同時關(guān)系到該醫(yī)療機構(gòu)是否能夠獲得較高的社會聲望和吸引到優(yōu)秀的人才。此外，營利性醫(yī)院十分注重患者的滿意度。Gallup組織通過對住院病人的滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營利性醫(yī)院的住院患者的滿意度高達94%，而其他類型醫(yī)院的平均水平為88%。而目前中國的民營醫(yī)院規(guī)模小，缺少管理經(jīng)驗，服務質(zhì)量同公立有所差距，受國家政策的限制人才，整個醫(yī)療水平還不高，使得醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定。由于我國改革開放僅有三十年的時間，社會主義市場化程度還不高，受計劃經(jīng)濟影響依然很大，民營醫(yī)院在發(fā)展過程中受到各種因素的影響，同美國發(fā)成熟的市場經(jīng)濟相比還有很長的路要走。我們還需要努力加大步伐，深化改革，在稅收、醫(yī)保、準入審批、行業(yè)監(jiān)管等政策制度方面向美國等發(fā)達的國家學習，為民營醫(yī)院的高速發(fā)展提供政策制度上支持，民營醫(yī)院也要努力提升企業(yè)人員素質(zhì)、加強醫(yī)院管理水平、引進高精度設(shè)備、提升醫(yī)療質(zhì)量水平、提升客戶的服務滿意度、發(fā)揮優(yōu)勢，真正提升企業(yè)的核心競爭力，從根本上改變社會輿論對民營企業(yè)的偏見。 第五章 民營醫(yī)院發(fā)展對外部環(huán)境的需求浙江民營醫(yī)院為社會提供了一定水平甚至是比較高水平的醫(yī)療服務，使普通民眾有了更多的選擇，特別是在社區(qū)醫(yī)療方面發(fā)揮了很大的作用。國家和地方政府出臺了一些鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展的政策，但國家和政府在醫(yī)療市場方面政策和法律還不夠全面或者說缺位，以及對醫(yī)療資源配置政策的不明確性，使民營醫(yī)院的發(fā)展和生存受到了很大制約，從總體上來看，目前民營醫(yī)院的生存與發(fā)展的環(huán)境不好。民營醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。民營醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，有其理論和政策淵源?！吨腥A人民共和國憲法》第二十一條規(guī)定：“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟組織、國家企事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性的衛(wèi)生活動，保護人民健康?！薄吨泄仓醒雵鴦赵宏P(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出：“采取多種形式，多渠道籌集衛(wèi)生資金。國家制定優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)事業(yè)單位、社會團體和個人自愿捐資，支持衛(wèi)生事業(yè)?！薄稇椃ā泛汀稕Q定》，雖然沒有明確說明可以創(chuàng)辦民營醫(yī)院，但卻很清楚地說明了投資醫(yī)療健康事業(yè)的主體可以多元化，這為創(chuàng)辦不同所有制的醫(yī)院提供了法律依據(jù)。黨的十六大報告明確指出：“必須毫不動搖地鼓勵、支持和引導非公有制經(jīng)濟發(fā)展。個體、私營等各種形式的非公有制經(jīng)濟是社會主義市場經(jīng)濟的重要組成部分，對充分調(diào)動社會各方面的積極性、加快生產(chǎn)力發(fā)展具有重要作用?！蓖瑫r指出：“充分發(fā)揮個體、私營等非公有制經(jīng)濟在促進經(jīng)濟增長、擴大就業(yè)和活躍市場等方面的重要作用。放寬國內(nèi)民間資本的市場準入領(lǐng)域，在投融資、稅收、土地使用和對外貿(mào)易等方面采取措施，實現(xiàn)公平競爭。依法加強監(jiān)督和管理，促進非公有制經(jīng)濟健康發(fā)展。完善保護私人財產(chǎn)的法律制度?！边@就說明，非公有制經(jīng)濟除關(guān)系國民經(jīng)濟命脈的極個別特殊行業(yè)外，完全可以涉足第一、第二、第三產(chǎn)業(yè)的各個領(lǐng)域和行業(yè)，當然地包括了醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)。衛(wèi)生部等四部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》在界定非營利性醫(yī)療機構(gòu)與營利性醫(yī)療機構(gòu)時，就清楚地界定營利性醫(yī)療機構(gòu)是指醫(yī)療服務所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構(gòu)。營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅。城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)一般定為營利性醫(yī)療機構(gòu)。這些都是民營醫(yī)院進行規(guī)范化運作的政策依據(jù)。政府在醫(yī)院管理分類相關(guān)政策中已明確指出：“要實行衛(wèi)生全行業(yè)管理，在機構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)標準、醫(yī)療機構(gòu)評審、人員職稱評定和晉升、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格、科研課題招標等方面，應同等對待營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院?！钡趯嶋H執(zhí)行中，有關(guān)部門對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院卻有兩套標準。如醫(yī)保定點、稅收、土地政策、資金貸款、人員培訓、社區(qū)服務，甚至醫(yī)療事故的鑒定，都與公立醫(yī)院有截然不同的差別。特別是“醫(yī)保”問題，是民營醫(yī)院最大的困擾。 在醫(yī)保定點政策上，針對民營醫(yī)院的相關(guān)具體性政策尚未出臺，大多數(shù)民營醫(yī)院都被排除在醫(yī)保定點單位之外，完全跟不上民營醫(yī)院發(fā)展的速度。有數(shù)字顯示，民營醫(yī)院進入醫(yī)保定點的在北京、上海等醫(yī)療服務發(fā)達地區(qū)不到其中的20％，絕大多數(shù)則被排除在醫(yī)保定點的大門之外。醫(yī)保定點對于民營醫(yī)院有多重要？據(jù)了解，一個城市的常住人口中，約有60％至70％的人享有基本醫(yī)療保險，民營醫(yī)院因為沒有醫(yī)保定點資格只能為剩下的30％至40％的人服務，而且這部分人同時也是公立醫(yī)院爭奪的對象，那么真正留給民營醫(yī)院的市場份額還能有多少呢？這等于使用行政權(quán)力強行給市場來了個硬性劃分。擁有醫(yī)保的人員自然具備更強的消費能力，可以說是患者的主流。據(jù)調(diào)查，在上海常住的1700萬人口當中，進入醫(yī)保的居民大約在1100萬左右。受就醫(yī)習慣等因素的影響，在剩下的600萬中，選擇公立醫(yī)院的也占了大多數(shù)。據(jù)衛(wèi)生部門2004年11月公布的最新調(diào)查顯示，近10年來，我國居民城市鄉(xiāng)村患病因經(jīng)濟困難不去醫(yī)院治療者的比例分別為３６％和３９％。這其中絕大部份都屬于非醫(yī)保人員，這就使得民營醫(yī)院本來就非常有限的市場變得更加沒有保障?？傊?，社會地位是否公平，直接關(guān)系到民營醫(yī)院的生存問題。多家民營醫(yī)院表示了對當前稅負問題的質(zhì)疑。民營醫(yī)院