【正文】 與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣?！　。常看卧\察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。　?。矗埱笏茣\，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚?！　。担谎埖臅\醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。　?。叮T診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷?！　。罚T診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要?！　。ㄋ模┳≡翰v的書寫要求：　?。保氯朐翰T必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字?！　。玻畷鴮憰r力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫?！　。常v由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字?！　。矗俅稳朐赫邞?yīng)寫再次入院病歷?！　。担T入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)?！　。叮〕逃涗洠ú〕倘罩荆┌ú∏樽兓?、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字?！　。罚苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字?！　。福中g(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。　?。梗惨平徊T均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)?！　。保埃矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。　?。保保鞣N檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上?！　。保玻鲈嚎偨Y(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄?！　。保常嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 三、 病案管理制度　?。保t(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。　?。玻T診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔?！　。常驹横t(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史?！　。矗≡翰“冈瓌t上應(yīng)永久保存?！　∷?、疑難病例討論制度：　　l、疑難病例是指入院一周以上未確診的病例。　　，應(yīng)組織科內(nèi)討論，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，制定診療方案?！　?. 入院二周未確診的病例，報請醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科人員參加討論，由科主任主持，必要時也可由醫(yī)務(wù)科主持，制定診療方案。　　討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。　　參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。　　五、死亡病例討論　?。ㄒ唬┓菜劳霾±懻?，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。 　　（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 　　（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。　?。ㄋ模┧劳霾±懻撝攸c(diǎn)為病例的診斷經(jīng)過及依據(jù)，治療搶救措施、過程的分析、意見，死亡原因的分析，診療過程的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等?！　。ㄎ澹┧劳霾±懻撚煽浦魅沃鞒?，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時請醫(yī)務(wù)科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。 六、會診制度　　１．凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診?！　。玻崎g會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查?！　。常痹\會診：被邀請的人員，必須隨請隨到?！　。矗苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加?！　。担簝?nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。　?。叮和鈺\：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診?！　。罚苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 七、分級護(hù)理制度　?。保虏T入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。　?。玻T入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級，并作出標(biāo)記?！　√貏e護(hù)理：病情危重，需隨時進(jìn)行搶救的病員?！　∨蓪Ｈ藭円故刈o(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準(zhǔn)備急救；制定護(hù)理計劃，并預(yù)防并發(fā)癥，及時準(zhǔn)確地填寫特護(hù)記錄?！　∫患壸o(hù)理：重癥病員、大手術(shù)后及需嚴(yán)格臥床休息的病員?！　∨P床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護(hù)理計劃和做護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；認(rèn)真做好晨、晚間護(hù)理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預(yù)防并發(fā)癥?！　《壸o(hù)理：病情較重、生活不能完全自理的病員?！　∵m當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次?！　∪壸o(hù)理：一般病員?！　≡卺t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理；注意觀察病情。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動?！　?八、手術(shù)前討論制度 　?。ㄒ唬┮话闶中g(shù)有本組上級醫(yī)生組織術(shù)前討論，凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加?！　。ǘ┲卮?、疑難、新開展的手術(shù)必須符合《福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理規(guī)定》，并記錄報醫(yī)務(wù)科審批情況。必要時應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家參與討論?！　。ㄈ┯懻摃r由經(jīng)治醫(yī)師報告病案 ( 包括一切檢查資料 ) 提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前 準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。　?。ㄋ模┬g(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求。　?。ㄎ澹┯懻摃r應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。（六）術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時書寫成《術(shù)前討論記錄單》，并及時納入病案。 九、三級醫(yī)師查房制度 　?。ㄒ唬┡R床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)?！　。ǘ┽t(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。 　?。ㄈ┰诟鞣N診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系?！　。ㄋ模┫录夅t(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。 　?。ㄎ澹┤粝录夅t(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討?！　。┛浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周 l ～ 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，主要內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展。　?。ㄆ撸┲髦吾t(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。　?。ò耍┳≡横t(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時、主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見。 　　（九）對新入院病人、疑難、危重病人，重大手術(shù)病人，上級醫(yī)生查房應(yīng)有分析意見，更改、調(diào)整診治方案應(yīng)有分析記錄。對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?！　。ㄊ┬氯朐夯蛐罗D(zhuǎn)入院病人48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，危重病人住院期間24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房，手術(shù)前、后應(yīng)有手術(shù)主刀醫(yī)師查房。　?。ㄊ唬┥霞夅t(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名?！　∈⑹自\負(fù)責(zé)制度 　　(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底?！　　⑸眢w檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療?！　　⑽?、重病員，必須及時收入院　，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行?！　?，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救?！　。枰獣\及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。醫(yī) 院 工 作 制 度為了加強(qiáng)對醫(yī)院的科學(xué)管理，建立正常工作秩序，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯事故，使醫(yī)院工作適應(yīng)社會主義建設(shè)的要求，在總結(jié)試行《醫(yī)院工作制度試行草案》的基礎(chǔ)上，重新修訂了《醫(yī)院工作制度》。各級醫(yī)院可根據(jù)本制度的原則要求，結(jié)合具體情況，制定工作細(xì)則。一、會議制度 院務(wù)委員會：由院長主持，副院長、院務(wù)委員參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作?？平M長會：由正、副院長主持，各科組長參加，每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。門診例會：由醫(yī)療組長或護(hù)理組長主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。晨會：由院長或副院長主持，全院人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。計劃生育會：由院長或副院長主持，計劃生育領(lǐng)導(dǎo)小組人員參加，每季度第一天開會，研究布置一季度的計劃生育工作。職工大會：每季度一次（緊急會議除外），由院長或副院長主持，布置一季度的工作。 二、請求報告制度 凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請求報告： １．嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時； ２．凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時； ３．緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時； ４．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時； ５．收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時； ６．重大經(jīng)濟(jì)開支報批時； ７．增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時； ８．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時； ９．參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。三、院總值班制