【正文】 答：9~11cm。 ②右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？（1分） 答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。試題編號(hào)19：脾臟、膽囊觸診（18分） (1)脾臟觸診（10分）； ①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。如脾臟中度以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。 ②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法（5分）。 (2)膽囊觸診（6分）； ①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分） ②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分） (3)提問(wèn)（2個(gè)）（2分） ①脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分） 答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線(xiàn)間為中度，大于臍中線(xiàn)或前正中線(xiàn)為高度。 ②Murphy征陽(yáng)性，提示什么？（1分） 答：在深吸氣時(shí)，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱(chēng)墨菲征陽(yáng)性，提示急性膽囊炎。試題編號(hào)20：腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動(dòng)性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分） (1)胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4分）； 左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。（2分） 能說(shuō)出其如何形成。（2分） (2)移動(dòng)性濁音叩診方法正確（8分）； 讓被檢查者仰臥，自腹中部開(kāi)始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)移動(dòng)性濁音。 (3)脊肋角叩擊痛檢查方法正確（4分）； 檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。 (4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分） ①胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）消失說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分） 答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為5－13cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。 ②什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？（1分） 答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)移動(dòng)性濁音。有腹水。 ③一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？（1分） 答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。試題編號(hào)21：腹部聽(tīng)診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜音）（18分） (1)聽(tīng)診操作方法正確并能指出主要聽(tīng)診部位（4分）； ①應(yīng)將聽(tīng)診器胸件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（2分）。 ②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽(tīng)診（2分）。 (2)會(huì)聽(tīng)并能表述何謂腸鳴音正常（4~5次/分）、亢進(jìn)（10次以上/分）、減弱（連續(xù)3~5分種才聽(tīng)到一次）、消失（無(wú)腸鳴音又稱(chēng)靜腹）（4分）； ①能描述正常腸鳴音：每分鐘45次（2分）。 ②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。 ③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：35分鐘聽(tīng)不到腸鳴音（1分）。 (3)會(huì)聽(tīng)腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性），（8分）。 ①動(dòng)脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（3分）。 ②靜脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。 ③能說(shuō)出腹部血管雜音的形成（2分）。 (4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分） ①怎樣才算腸鳴音消失？（1分） 答：35分鐘聽(tīng)不到腸鳴音 ②如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？（1分） 答：動(dòng)脈雜音常在腹中線(xiàn)或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。 ③腹中線(xiàn)部位聽(tīng)到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？（1分） 答：腹主動(dòng)脈瘤（可觸及一搏動(dòng)性腫塊）或腹主動(dòng)脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。試題編號(hào)22：神經(jīng)反射——深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）（18分） (1)肱二頭肌反射（6分） ①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。（4分） ②考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5—6節(jié)。（2分） (2)膝腱反射（6分） ①檢查方法正確：坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（4分） ②考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2—4節(jié)。（2分） (3)跟腱反射（踝反射）（4分） 被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。（4分） (4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分） ①什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？（1分） 答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)的最后共同通路。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無(wú)病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。 ②一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，對(duì)側(cè)肢體會(huì)怎樣？為什么？（1分） 答：偏癱，偏身感覺(jué)障礙，偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢(shì)半球，還有失語(yǔ)。 ③檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)。（1分） 答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。試題編號(hào)23：神經(jīng)反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分） (1)腹壁反射（6分） ①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。（3分） ②考生口述腹壁反射意義（3分） 上、中或下腹壁反射消失，分別見(jiàn)于同平面胸髓病損。（1分） 雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分） 一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。（1分） (2)角膜反射（6分） ①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀(guān)察閉目反應(yīng)。（3分） ②考生口述角膜反射臨床意義（3分） 直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。（1分） 直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。（1分） 兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。（1分） (3)提睪反射（4分） ①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。（2分） ②考生口述提睪反射意義（2分） 雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。（1分） 一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。（1分） (4)提問(wèn)（2個(gè)）（2分） ①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（1分） 答：跖反射、肛門(mén)反射。 ②試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。（1分） 答：:傳入神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)），通過(guò)中樞胸髓第7~12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時(shí)后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過(guò)大腦連合系到大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7~12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見(jiàn)于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過(guò)多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時(shí)腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)多見(jiàn)于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無(wú)定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強(qiáng)。偏側(cè)型舞蹈病時(shí)，病灶對(duì)側(cè)腹壁反射亢進(jìn)?！　?:傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1~2節(jié)段的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，與腹壁反射類(lèi)似也有經(jīng)過(guò)皮支的長(zhǎng)反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。提睪反射比腹壁反射對(duì)病損抵抗力強(qiáng)，故減低或喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時(shí)腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失?！　?:傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4~5的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段的前角細(xì)胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。肛門(mén)外括約肌接受雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)支配，當(dāng)一側(cè)錐體束損害或周?chē)窠?jīng)損害時(shí)，肛門(mén)反射仍存在，當(dāng)兩側(cè)錐體束損害時(shí)或馬尾神經(jīng)損害時(shí)，肛門(mén)反射消失。試題編號(hào)24：腦膜剌激征（頸強(qiáng)直測(cè)試、克匿格（Kernig）征、布魯金斯基（Brudzinski）征）（18分） (1)頸強(qiáng)直測(cè)試操作正確（6分）； ①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部（4分）。 ②考生口述何為頸強(qiáng)直（2分） 被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直。 (2)克匿格（Kernig）征測(cè)試操作正確（6分）； ①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動(dòng)數(shù)次后，抬高小腿。（4分） ②考生口述何為陽(yáng)性（2分）正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽(yáng)性。 (3)布魯金斯基（Brudzinski）征測(cè)試操作正確（4分）。 ①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀(guān)察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。（2分）②考生口述何為陽(yáng)性（2分）當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽(yáng)性。 (4)提問(wèn)（2個(gè)）（2分） ①克匿格（Kernig）征與拉賽格征（又稱(chēng)Lasegue征、直腿高舉試驗(yàn)）體檢操作時(shí)有什么不同？（1分） ②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽(yáng)性的疾病。（1分）試題編號(hào)25：錐體束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）（7分） (1)巴賓斯基（Babinski）征（6分） ①檢查方法正確：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。（4分） ②考生口述陽(yáng)性反射特征：（2分） 陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。 (2)奧本海姆（Oppenheim）征（5分） ①檢查方法正確：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。（4分） ②考生口述陽(yáng)性反射特征：（1分）1