【正文】 ②考生口述腹壁反射意義（3分） 答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。 答：偏癱，偏身感覺(jué)障礙，偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢(shì)半球，還有失語(yǔ)。 答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)的最后共同通路。 （4分） ②靜脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。 答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。 答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。 答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。（2分） （4分）觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。試題編號(hào)17：腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18分） 答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。（1分） 檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。 ②腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？（1分）②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。 ③什么是奔馬律？說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）（1分）（2分）②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分） 試題編號(hào)13：心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對(duì)濁音界）（18分） 答：高血壓心臟病。 答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。（1分） 聽(tīng)診的順序由肺尖開(kāi)始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比（2分）。①手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì)正確。（1分）（1分）試題編號(hào)8：胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7分）(1)胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢(shì)正確（5分）；前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對(duì)比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。考慮什么問(wèn)題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問(wèn)題？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。左、右腹股溝對(duì)比檢查。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。(2)肘部置位正確（2分）；肘部置于心臟同一水平。(3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（2分）；氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2~3cm，肱動(dòng)脈表面。(5)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮小）有什么臨床意義？（1分）答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。（4分）（3）滑車上淋巴結(jié)檢查（6分）①左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。②甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。 （1分） ③大片狀肺炎時(shí)該部聽(tīng)診有何異常？（1分）①觀察心前區(qū)有無(wú)異常隆起與凹陷。 (3)正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍（6分） 答：提示心臟增大，多見(jiàn)于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。試題編號(hào)12：心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分） 肋 ①方法和結(jié)果正確正確（10分）。 答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。 ①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。 (2)聽(tīng)診順序正確（5分）； 心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。（2分） ①腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？（1分）（2分） 答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開(kāi)腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，稱為反跳痛。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。 ①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無(wú)肌緊張或抵抗，亦不飽滿。 答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。 ①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。 答：9~11cm。試題編號(hào)19：脾臟、膽囊觸診（18分）②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法（5分）。②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。 答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。 (2)移動(dòng)性濁音叩診方法正確（8分）； 答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為5－13cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。有腹水。試題編號(hào)21：腹部聽(tīng)診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜音）（18分） (2)會(huì)聽(tīng)并能表述何謂腸鳴音正常（4~5次/分）、亢進(jìn)（10次以上/分）、減弱（連續(xù)3~5分種才聽(tīng)到一次）、消失（無(wú)腸鳴音又稱靜腹）（4分）； ①怎樣才算腸鳴音消失？（1分） 損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無(wú)病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。試題編號(hào)23：神經(jīng)反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分） 直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。 :傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4~5的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段的前角細(xì)胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動(dòng)數(shù)次后，抬高小腿。①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。②考生口述陽(yáng)性反射特征：（2分） （1分） ①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（1分）（1分） （3分） （4分）（4分）①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。 ②如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？（1分） ③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：35分鐘聽(tīng)不到腸鳴音（1分）。檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。試題編號(hào)20：腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動(dòng)性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分） ②測(cè)量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。 ②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。 答：檢查有無(wú)腹水，超過(guò)3000－4000ml可查出。（3分）為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。①觸診包塊手法正確（3分）觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。 ③門(mén)脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）試題編號(hào)16：腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分） ③主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。 ③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分） ②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。 ③方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0分）。 Ⅳ Ⅲ Ⅱ 答：心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。 ③心底部異常搏動(dòng)。 ③肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分） ②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾??？還要做什么體檢鑒別？（1分） ①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。 ① 患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。 ③什么是陳施（CheyneStokes）呼吸？見(jiàn)于什么情況？（1分）答：又稱潮式呼吸，見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大。（2分）②檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動(dòng)，至10cm前停止?；杳园殡S表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無(wú)同時(shí)發(fā)病者（4分） ② 有無(wú)其他中毒或自殺可能（2分） ③ 有無(wú)二便失禁和外傷情況（2分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分） ② 是否給氧治療（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作情況，有無(wú)肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無(wú)外傷史（2分） 試題編號(hào)：025 頭痛、昏迷簡(jiǎn)要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：急性腦出血 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無(wú)嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分） ② 發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分） ③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)高血壓動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無(wú)煙酒嗜好，家族有無(wú)類似病人（2分） 試題編號(hào)：026昏迷伴嘔吐簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分） ② 有無(wú)自殺意圖，毒物來(lái)源、品種、數(shù)量級(jí)中毒途徑（3分） ③ 有無(wú)二便失禁和外傷情況（1分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似情況，有無(wú)精神異常（2分） 試題編號(hào)：027多尿簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：尿崩癥 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿 ② 尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量 ③ 有無(wú)顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無(wú)失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀 ④ 大便、睡眠、體重改變 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無(wú)家族遺傳病史（2分） 體格檢查試題編號(hào)1：血壓（間接測(cè)量法）（18分）(1)檢查血壓計(jì)（2分）；關(guān)?。合葯z查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。(4)聽(tīng)診器胸件放置部位正確（2分）；胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。②兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）答：見(jiàn)于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。（2分）②右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭