【正文】 方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。 上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。（1分）觀察閉目反應(yīng)。 雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。（1分） ②試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。　　 :傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1~2節(jié)段的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過(guò)皮支的長(zhǎng)反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。 (1)頸強(qiáng)直測(cè)試操作正確（6分）； (4)提問(wèn)（2個(gè)）（2分） (1)巴賓斯基（Babinski）征（6分） ①檢查方法正確：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。 ②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽(yáng)性的疾病。（2分）②考生口述何為陽(yáng)性（2分）當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽(yáng)性。（4分）②考生口述何為頸強(qiáng)直（2分）肛門外括約肌接受雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)支配，當(dāng)一側(cè)錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射仍存在，當(dāng)兩側(cè)錐體束損害時(shí)或馬尾神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射消失。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時(shí)腹壁反射常已消失。 以同樣方法檢查另一側(cè)。（1分）直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。 正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。 (4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分） (1)肱二頭肌反射（6分） ②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。 (3)脊肋角叩擊痛檢查方法正確（4分）； (1)胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4分）； ①脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分）（3分）①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。 檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。（2分）（2分） （3分） 檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等），觀察壓痛。（2分））（2分）（2分） (2)腹部異常包塊觸診（6分） (1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分） ②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分） (3)能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容（6分）。（1分）左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。 56 34 23 23 23 左 界（cm）（2分）①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。 答：對(duì)。 ④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對(duì)不對(duì)？（1分）（1分） ②能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)范圍正常或彌散。 （1分）①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。試題編號(hào)11：心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分） 答：呼吸音減弱。 ②胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？（1分）濕羅音（1分）、干羅音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。 能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽診部位（2分） ）(2)語(yǔ)音震顫觸診方法正確（6分）；① 檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音（3分）。③有水沖脈者應(yīng)考慮什么問(wèn)題？（1分）答：脈壓差增大，見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。試題編號(hào)6：外周血管檢查：頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈、槍擊音檢查（18分）(1)頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（4分）；檢查者以拇指置頸動(dòng)脈搏動(dòng)處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。（4分）③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。（2分）②右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1分）答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。②兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）答：見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射（3分）。(4)聽診器胸件放置部位正確（2分）；胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（） （二）沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)（） （三）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)（） （四）暗示性問(wèn)診（）試題編號(hào)：001 （發(fā)熱）簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容?；杳园殡S表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無(wú)同時(shí)發(fā)病者（4分） ② 有無(wú)其他中毒或自殺可能（2分） ③ 有無(wú)二便失禁和外傷情況（2分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分） ② 是否給氧治療（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作情況，有無(wú)肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無(wú)外傷史（2分） 試題編號(hào)：025 頭痛、昏迷簡(jiǎn)要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：急性腦出血 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無(wú)嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分） ② 發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分） ③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)高血壓動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無(wú)煙酒嗜好，家族有無(wú)類似病人（2分） 試題編號(hào)：026昏迷伴嘔吐簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分） ② 有無(wú)自殺意圖，毒物來(lái)源、品種、數(shù)量級(jí)中毒途徑（3分） ③ 有無(wú)二便失禁和外傷情況（1分） 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似情況，有無(wú)精神異常（2分） 試題編號(hào)：027多尿簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：尿崩癥 總分：15分 一、問(wèn)診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） ① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿 ② 尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量 ③ 有無(wú)顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無(wú)失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀 ④ 大便、睡眠、體重改變 2. 診療經(jīng)過(guò)（2分） ① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無(wú)家族遺傳病史（2分） 體格檢查試題編號(hào)1：血壓（間接測(cè)量法）（18分）(1)檢查血壓計(jì)（2分）；關(guān)健：先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。試題編號(hào)2：眼（眼球運(yùn)動(dòng)、間接對(duì)光反射、直接對(duì)光反射、輻輳反射、眼球震顫?rùn)z查）（18分）(1)眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（4分）；檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30~40cm，告之病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動(dòng)，至10cm前停止。（3分）(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（7分）① 告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（2分）②檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大。主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。③什么是陳施（CheyneStokes）呼吸？見于什么情況？（1分）答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。 (3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。 ① 患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。 ①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。 ②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾?。窟€要做什么體檢鑒別？（1分） 答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。 ③肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分） 答：6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。 ②聽診順序正確。 ②觀察心尖搏動(dòng)范圍。 ③心底部異常搏動(dòng)。 (3)在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動(dòng)所在體表位置（6分）； 答：心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。 Ⅱ Ⅲ Ⅳ ③方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0分）。 ②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。 ③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分） 答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。 ③主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分） 從二尖瓣區(qū)開始→→→肺動(dòng)脈區(qū)→→→主動(dòng)脈區(qū)→→→主動(dòng)脈第二聽診區(qū)→→→三尖瓣區(qū)（逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q倒8字） (2)視診方法正確（4分）； ③皮疹、瘢痕、疝等。 ③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）試題編號(hào)16：腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。（2分）①觸診包塊手法正確（3分）（3分）為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。 ③液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分） 答：檢查有無(wú)腹水，超過(guò)3000－4000ml可查出。 ②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診。③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診。②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。②測(cè)量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。 ②Murphy征陽(yáng)性，提示什么？（1分）試題編號(hào)20：腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動(dòng)性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分）左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。 ③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：35分鐘聽不到腸鳴音（1分）。 ③能說(shuō)出腹部血管雜音的形成（2分）。 ②如何區(qū)別動(dòng)