【正文】 段涂以潤(rùn)滑油，用止血鉗夾閉管之末端。順鼻腔下鼻道將胃管緩緩插入，到咽喉部時(shí)，清醒患者囑作吞咽動(dòng)作?；杳曰颊?，將頭略向前傾，同時(shí)將胃管送下。成人一般插入胃管的長(zhǎng)度為50～55cm(相當(dāng)于由患者鼻尖經(jīng)耳垂到劍突的長(zhǎng)度)。(三)用注射器抽吸胃內(nèi)容物，如有胃液吸出，即證明管已至胃中，如未抽出胃液可用以下方法檢查： ，用注射器向胃管內(nèi)注入10～30ml空氣，如能聽(tīng)到氣過(guò)水聲，表示管在胃中。，若有持續(xù)多量氣泡，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出……(四)如插管過(guò)程中發(fā)生咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，表示誤入氣管，應(yīng)立即撥出，休息片刻后重插。(五)用膠布條將胃管固定于鼻梁部。胃管外口連接注射器或漏斗，先注入溫開(kāi)水少許，試驗(yàn)是否通暢，如無(wú)異常，若要鼻飼可再緩慢地注入溫度適宜的流食。飼畢，用溫開(kāi)水少許沖洗胃管，然后用紗布包裹管外口，并用止血鉗夾閉胃管，固定于患者衣服上。必要時(shí)記錄飲食量。?用品?導(dǎo)尿盤(pán)，無(wú)菌導(dǎo)尿包，無(wú)菌手套一副，橡膠布及治療巾，檢驗(yàn)標(biāo)本容器(按醫(yī)囑準(zhǔn)備)，酒精燈及火柴。?方法?()在治療室以無(wú)菌操作打開(kāi)導(dǎo)尿包，準(zhǔn)備消毒物品。(二)備齊用品，攜至患者處，說(shuō)明目的取得合作，并適當(dāng)遮擋患者。(三)可讓患者自己用肥皂水和清水洗凈外陰，生活不能自理者，協(xié)助進(jìn)行。女患者清洗包括前庭部、大小陰唇和周?chē)つw。男患者包括陰莖和包皮，包皮過(guò)長(zhǎng)時(shí)應(yīng)予翻轉(zhuǎn)，清除包皮垢。(四)術(shù)者站在患者右側(cè)。患者仰臥，脫去褲管并適當(dāng)遮蓋。兩腿屈膝自然分開(kāi)。將橡膠布及治療巾墊于臀下。導(dǎo)尿盤(pán)放于兩膝之間，打開(kāi)導(dǎo)尿包。(五)用無(wú)菌鑷子夾消毒液棉球(%苯扎溴銨、洗必泰或消毒凈)，消毒以尿道口為中心，由內(nèi)向外，由上到下(女患者順序是尿道口、前庭、大小陰唇、陰阜。男患者是尿道口、龜頭、陰莖)。各擦洗兩次(一個(gè)棉球只能擦洗一次)，消毒畢將鑷棄去。(六)導(dǎo)尿盤(pán)放于兩股之間，戴手套，鋪洞巾，進(jìn)行插管。女患者：一手分開(kāi)大小陰唇并固定不動(dòng)，另一手用血管鉗夾消毒液棉球再消毒尿道口一次，然后夾持導(dǎo)尿管沾無(wú)菌液狀石蠟輕輕插入尿道，插入深度約6cm左右，將尿流入碗內(nèi)。男患者：一手扶持陰莖，另一手如上述將導(dǎo)尿管插入尿道，深度約20cm左右。排尿畢，須保留導(dǎo)尿管者，依留置導(dǎo)尿管法操作。無(wú)需保留者，取出導(dǎo)尿管，并擦凈外陰，協(xié)助穿好衣褲。整理用品及床鋪，記錄尿量及性狀。(七)需留尿培養(yǎng)者，無(wú)菌試管口在留尿前后均須經(jīng)火焰滅菌，直接導(dǎo)尿入試管，以防污染。(八)術(shù)后將導(dǎo)尿管夾閉后再徐徐拔出，以免管內(nèi)尿液流出污染衣物。如需留置導(dǎo)尿時(shí)，則以膠布固定導(dǎo)尿管，以防脫出。外端以止血鉗夾閉，管口以無(wú)菌紗布包好，以防尿液溢出和污染?；蚪由狭裟驘o(wú)菌塑料袋，掛于床側(cè)。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試試題_胸部檢查(一)3 四)心臟聽(tīng)診 心臟各瓣膜所產(chǎn)生的雜音，常沿血流方向傳到胸壁的一定部位，在該處聽(tīng)診最清楚，稱(chēng)為該瓣膜的聽(tīng)診區(qū)。二尖瓣區(qū)位于心尖部，主動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)位于胸骨左緣4肋間，肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第2肋間，三尖瓣區(qū)位于胸骨體下端近劍突稍偏左或右處。 心率是每分鐘心跳的次數(shù)。數(shù)心率時(shí)以第一心音為準(zhǔn)。正常成人心率為60—100次/分，3歲以下小兒常100次/分。成人竇性心律時(shí)心率100次/分、嬰幼兒150次/分，為竇性心動(dòng)過(guò)速。成人竇性心律時(shí)心率 是心臟跳動(dòng)的節(jié)律，一般情況下心律基本規(guī)則。常見(jiàn)的改變有：(1)呼吸性竇性心律不齊：指吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，屏氣時(shí)心律整齊。常見(jiàn)于健康青年及兒童。非呼吸性竇律不齊指心率快慢與呼吸無(wú)關(guān)，常見(jiàn)于心臟病患者或洋地黃類(lèi)藥物中毒。(2)早搏：為較基本心律提早出現(xiàn)的異位搏動(dòng)。聽(tīng)診時(shí)在原來(lái)整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng)，繼之有一較長(zhǎng)的代償間隙，早搏的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱甚至消失。在一段時(shí)間內(nèi)，如每一正常心搏后均有一個(gè)早搏，稱(chēng)為二聯(lián)律。女口每?jī)蓚€(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏或每個(gè)正常心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)早搏，稱(chēng)為三聯(lián)律。早搏可見(jiàn)于正常人，更常見(jiàn)于心臟病患者、藥物的毒性作用、電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等。(3)心房顫動(dòng)：是由心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)發(fā)出極高頻的激動(dòng)，或由異位激動(dòng)產(chǎn)生環(huán)形折返所致。心臟聽(tīng)診特點(diǎn)：①心律完全不規(guī)則。②第一心音強(qiáng)弱不等且無(wú)規(guī)律。③脈搏短絀。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。 正常心音有4個(gè)，通常聽(tīng)到的是第2心音，兒童和青少年有時(shí)可聽(tīng)到第3心音，第4心音一般聽(tīng)不到。(1)第一心音(S，)：主要由二、三尖瓣驟然關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。S，的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，聽(tīng)診以心尖部最強(qiáng)而清晰，音調(diào)較S2低，持續(xù)時(shí)間較S2長(zhǎng)。一般說(shuō)來(lái)，心肌收縮力強(qiáng)、心室充盈度小、瓣膜位置低且彈性好時(shí)，S，增強(qiáng)。反之，Sl則減弱。第一心音增強(qiáng)見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、心室肥大和二尖瓣狹窄。第一心音減弱見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全和P—R間期延長(zhǎng)。(2)第二心音(S2)：主要由半月瓣突然關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生。S2的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始，聽(tīng)診以心底部最強(qiáng)，音調(diào)較S，高而清脆，占時(shí)較S，短。正常青少年肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)較主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)強(qiáng)(A2P，)。第二心音的強(qiáng)度取決于主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，見(jiàn)于高血壓病、主動(dòng)脈硬化。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，見(jiàn)于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄、左心功能不全、慢性肺源性心臟病及左至右分流的先天性心臟病。(3)第三心音(S3)：是心室快速充盈期血液從心房快速流人心室，使室壁、房室瓣、腱索、乳頭肌振動(dòng)而產(chǎn)生?！?，聽(tīng)診時(shí)在心尖部用鐘型體件聽(tīng)診較好，常提示心功能不全。(4)第四心音(S4)：由與心房收縮有關(guān)的心室收縮前的震動(dòng)所致，故也稱(chēng)心房音。一般此音聽(tīng)不到，如聽(tīng)到則為病理性S4。(5)心音分裂：第一心音分裂偶見(jiàn)于正常兒童及青少年，病理情況下常見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯、始于左室的異位心律。第二心音分裂在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診較明顯，正常情況下見(jiàn)于健康兒童及青少年，病理情況下見(jiàn)于二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右束支傳導(dǎo)阻滯。固定性第二心音分裂見(jiàn)于房間隔缺損，反常心音分裂見(jiàn)于左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心功能不全。.額外心音 為正常心音之外聽(tīng)到的附加音。所占時(shí)間較短，與正常心音所占時(shí)間接近。在原有兩個(gè)心音基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)一個(gè)額外心音，即形成三音律。(1)收縮期噴射喀喇音：肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮早期噴射音見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張及輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮早期噴射音見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。(2)收縮期喀喇音：又稱(chēng)腱索拍擊音，收縮中、晚期喀喇音?？捎啥獍旰笕~或前葉在收縮中、晚期凸入左房，以致腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張所致。常見(jiàn)于二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、梗阻性肥厚型心肌病。收縮期喀喇音亦可由心外因素引起。(3)舒張期奔馬律：額外心音出現(xiàn)在S2之后，與原有的S1S2共同組成的韻律，在心率快時(shí)(100次/分)猶如馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱(chēng)為奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律：實(shí)為加強(qiáng)的或病理性第三心音，為最常見(jiàn)者。產(chǎn)生機(jī)制為心室快速充盈期，心房血液快速進(jìn)入心室，在心肌處于衰弱狀態(tài)下，肌張力減低，心室壁的振動(dòng)增強(qiáng)所致。舒張?jiān)缙诒捡R律根據(jù)其產(chǎn)生部位不同分為左室和右室舒張?jiān)缙诒捡R律。左室舒張?jiān)缙诒捡R律提示左室功能低下、心肌功能?chē)?yán)重障礙，常見(jiàn)于：①?lài)?yán)重心肌損害。②左心衰竭。③二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。④大量左到右分流(如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)或高心排血量狀態(tài)(如貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、妊娠)。右室舒張?jiān)缙诒捡R律常見(jiàn)于右室擴(kuò)張及右心衰竭，如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄和肺源性心臟病。舒張晚期奔馬律：又稱(chēng)舒張期前奔馬律或房性奔馬律，心房加強(qiáng)收縮所致。舒張中期奔馬律：亦稱(chēng)重疊性奔馬律。舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律同時(shí)存在，當(dāng)心率明顯增快時(shí)，兩個(gè)額外心音重疊在一起形成重疊型奔馬律。(4)開(kāi)瓣音：又稱(chēng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音。只見(jiàn)于二尖瓣狹窄的病人。，為高調(diào)、短促而有拍擊性質(zhì)的聲響，一般在心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽(tīng)到，呼氣時(shí)增強(qiáng)。它的出現(xiàn)表示二尖瓣尚有一定彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件之一。6，心臟雜音 是由心臟血管結(jié)構(gòu)異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)改變，在心臟或大血管內(nèi)引起的湍流場(chǎng)(漩渦)，使心壁和血管壁發(fā)生振動(dòng)而產(chǎn)生的。血流加速，心臟瓣膜的器質(zhì)性或相對(duì)性狹窄、關(guān)閉不全，心臟或大血管間的異常通道，心腔內(nèi)漂浮物，血管腔擴(kuò)大等，均可產(chǎn)生湍流場(chǎng)而出現(xiàn)雜音。(1)心臟雜音的特性：①一般而言，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。②二(三)尖瓣關(guān)閉不全引起全收縮期雜音。主(肺)動(dòng)脈瓣狹窄引起收縮中期雜音。二(三)尖瓣狹窄引起舒張中晚期雜音。主(肺)動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起舒張?jiān)缙?、或早中期、或全期雜音。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起連續(xù)性雜音。③二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音為吹風(fēng)樣，、二尖瓣狹窄的舒張期雜音為隆隆樣，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音為嘆氣樣，感染性心內(nèi)膜炎或梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音可為樂(lè)音樣，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的雜音為機(jī)器聲樣。④收縮期雜音分為6級(jí)：一般而言，2/6級(jí)和以下的收縮期雜音多為功能性，3/6級(jí)和以上的收縮期雜音多為器質(zhì)性。⑤雜音常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可借周?chē)M織向各方傳導(dǎo)。⑥吸氣使與右心相關(guān)的瓣膜的雜音都增強(qiáng)，呼氣使與左心相關(guān)的瓣膜的雜音都增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)使心率增快、循環(huán)血量增加、血流加速、心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。運(yùn)動(dòng)使瓣膜狹窄所致雜音增強(qiáng)。