惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則概述doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 04:46本頁(yè)面
【正文】 ，醫(yī)?；鸩辉僦Ц懂?dāng)年的住院醫(yī)療費(fèi)?！ 〉诙l 經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門(mén)診待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動(dòng)期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α2a注射液治療）等2項(xiàng)病種疾病的，特定門(mén)診待遇有效期為6個(gè)月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱(chēng)以上專(zhuān)科醫(yī)師確定，最長(zhǎng)不超過(guò)12個(gè)月?！ 〉诙龡l 經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門(mén)診待遇的參保人，其醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用的限額，原則上應(yīng)按一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，累計(jì)不能超過(guò)2個(gè)月，不可跨年度使用。與特定門(mén)診病種疾病診療無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保居民辦理特定門(mén)診后在本市行政區(qū)域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付?！ 〉诙臈l 醫(yī)?；鹬Ц督?jīng)批準(zhǔn)享受特定門(mén)診待遇的參保人的醫(yī)療費(fèi)用，不得超過(guò)本細(xì)則規(guī)定的年度限額標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)年度限額的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自付。門(mén)診特定病種目錄及醫(yī)保基金支付的基本醫(yī)療費(fèi)用年度限額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件?！ 〉诙鍡l 意外傷害有下列情形之一的，醫(yī)保基金應(yīng)予以支付： ?。ㄒ唬┘悍截?zé)任（不含《辦法》第三十條第二項(xiàng)、第四項(xiàng)和第五項(xiàng)規(guī)定的情形及由此造成的傷害和其他違法行為造成的傷害）?！ 。ǘ┤齻€(gè)月后經(jīng)公安部門(mén)處理無(wú)法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無(wú)賠償能力的?！ 〉诙鶙l 申請(qǐng)上一年度醫(yī)保補(bǔ)助的參保人原則上應(yīng)在第二年的6月30日前，向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所提交《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助申請(qǐng)表》（一式兩份），申請(qǐng)醫(yī)保補(bǔ)助的截止時(shí)間為第二年的12月31日，逾期不予受理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請(qǐng)人當(dāng)年住院自付比例部分費(fèi)用情況和《辦法》第二十三條和第三十五條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)申請(qǐng)人情況進(jìn)行審核，符合規(guī)定條件的，應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)將醫(yī)保補(bǔ)助金劃入申請(qǐng)人金融賬戶(hù)?！ ∽?010年度起，下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保補(bǔ)助范圍： ?。ㄒ唬┪唇?jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院自行到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生除外）； ?。ǘ┺k理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的?！ 〉诙邨l 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各縣（區(qū)）初步核定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須報(bào)市人社部門(mén)審批，經(jīng)批準(zhǔn)確認(rèn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由市人社部門(mén)向社會(huì)公布。年度考評(píng)和年度審查工作由市人社部門(mén)統(tǒng)一組織，各縣（區(qū)）按屬地管理權(quán)限具體組織實(shí)施?！ 』莩菂^(qū)和仲愷高新區(qū)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格確認(rèn)和考評(píng)由市人社部門(mén)負(fù)責(zé)?！ W(xué)校舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件的，經(jīng)市人社部門(mén)批準(zhǔn)后，可納入我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理范圍?！ 〉诙藯l 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定，并由各縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂?！ 〉诙艞l 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定成立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作；其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并有單位領(lǐng)導(dǎo)分管?！ 〉谌畻l 各機(jī)關(guān)事業(yè)單位不得從本單位各種經(jīng)費(fèi)中為未成年人報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)?！ ⒈Ｈ私K結(jié)醫(yī)保關(guān)系時(shí)，除參保職工的個(gè)人賬戶(hù)余額可提取現(xiàn)金外，其余均不予退還?！ ⒈Ｈ艘虿≡斐缮畲_有困難的，可到當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療救助?！ 〉谌粭l 參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理“惠州市社會(huì)保障卡”（以下稱(chēng)社?？ǎ?。在未辦理統(tǒng)一的社保卡前，參保居民就醫(yī)時(shí)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示參保證明和身份證或戶(hù)口簿，參保職工仍憑原有的社保IC卡就醫(yī)、購(gòu)藥。統(tǒng)一辦理了社?？ê螅瑓⒈Ｈ藨{社?？ň歪t(yī)、購(gòu)藥?！ 〉谌l 市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)《辦法》、本細(xì)則及其他配套文件制定相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦理流程和指南?！ 〉谌龡l 本細(xì)則自2011年1月1日起施行?！痘葜菔猩鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（惠府〔2009〕103號(hào)）和《關(guān)于將在惠州市就讀的大學(xué)生以及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知》（惠府辦〔2009〕75號(hào)）同時(shí)廢止，市人民政府及其所屬部門(mén)在此前發(fā)布的有關(guān)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)文件，與本細(xì)則不一致的，按本細(xì)則的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本細(xì)則有效期5年?！ 「郊夯葜菔猩鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄及醫(yī)?；鹬Ц痘踞t(yī)療費(fèi)用年度限額標(biāo)準(zhǔn)惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種目錄及醫(yī)?；鹬Ц痘踞t(yī)療費(fèi)用年度限額標(biāo)準(zhǔn)序號(hào) 病種名稱(chēng) 居民醫(yī)保 職工 醫(yī)保 A檔 B檔 1肝硬化（失代償期） 1000元 2000元 4000元 2慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 3惡性腫瘤（非放、化療治療） 4慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染 5精神分裂癥（經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)院系統(tǒng)治療一年以上） 6再生障礙性貧血 7系統(tǒng)性紅斑狼瘡 8肺結(jié)核活動(dòng)期間 9類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 10慢性活動(dòng)性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α2a注射液治療丙型肝炎） 11帕金森病 12糖尿病 13冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞） 14高血壓病二期以上（含二期） 15腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期 16地中海貧血 20000元 17惡性腫瘤（放療、化療） 30000元 18血友病 30000元 19慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α2a注射液治療） 30000元 20內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期） 50000元 21慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療） 50000元
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