xx市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)-資料下載頁(yè)
2025-09-19 12:56本頁(yè)面
【正文】 受居民醫(yī)保待遇后，自2008年8月1日起，憑居民醫(yī)?？?、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療費(fèi)記賬結(jié)算。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢(xún)確認(rèn)參保人身份待遇后，為其補(bǔ)辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時(shí)退回與應(yīng)記賬醫(yī)療費(fèi)等額的押金。 急診留觀和在審批有效期內(nèi)的其他門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。 普通門(mén)（急）診醫(yī)療待遇追溯按“由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報(bào)銷(xiāo)“方式辦理。 自2008年10月31日起，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始受理參保人在待遇追溯期內(nèi)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)。 選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo)的步驟如下： （1）參保人到原發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《XX市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保待遇追溯申請(qǐng)單》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《申請(qǐng)單》），并出示居民醫(yī)?？?、有效身份證件和《醫(yī)保門(mén)診病歷》，同時(shí)提交居民醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。 選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)即對(duì)資料進(jìn)行審核、確認(rèn)，并在《申請(qǐng)單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。 （2）選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總居民門(mén)（急）診待遇追溯的零報(bào)申請(qǐng)資料，填報(bào)《XX市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用追溯申報(bào)匯總表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《申報(bào)表》）。 選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參保人提交的零報(bào)申請(qǐng)資料和《申請(qǐng)單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)。 （3）市醫(yī)保中心受理、審核居民門(mén)（急）診待遇追溯的零報(bào)申請(qǐng)資料后，直接將屬于居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個(gè)人結(jié)算帳戶。 （二十七）跨社保年度結(jié)算 跨社保年度連續(xù)住院、門(mén)診特定項(xiàng)目治療，須按社保年度辦理分段結(jié)算，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按社保年度分別累計(jì)，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 （二十八）跨險(xiǎn)種結(jié)算 參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種待遇變更的（如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的），須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理結(jié)算時(shí)應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。 八、醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷(xiāo) （二十九）零星報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的范圍 以下費(fèi)用屬于零星報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的范圍： 經(jīng)核準(zhǔn)，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用； 因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)錄系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用； 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯范圍內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報(bào)銷(xiāo)的普通門(mén)（急）診基本醫(yī)療藥費(fèi)； 符合本細(xì)則第 （十七）條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。 （三十）零星報(bào)銷(xiāo)方式 參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計(jì)算，在3個(gè)月內(nèi)攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。 居民醫(yī)?？ㄔ罢疵鎻?fù)印件； 醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)清單（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的手工記錄清單）； 財(cái)稅部門(mén)印制的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票； 《醫(yī)保門(mén)診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊(cè)》及其他資料。 在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于40個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)保卡的銀行個(gè)人結(jié)算帳戶；屬于疑難案例或需現(xiàn)場(chǎng)核查等特殊情況的，不超過(guò)90個(gè)工作日完成審核、結(jié)算。 市醫(yī)保中心確認(rèn)資料不全時(shí)，應(yīng)一次性告知補(bǔ)齊缺失資料；經(jīng)審核后作出不予支付結(jié)論 的，應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)告知參保人。 九、其他 （三十一）社會(huì)醫(yī)療救助管理 由民政部門(mén)確認(rèn)的困難居民，享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會(huì)醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門(mén)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （三十二）實(shí)施起點(diǎn)時(shí)間與時(shí)效 本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。 第18頁(yè) 共18
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