xx省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險操作細則-資料下載頁
2024-09-28 13:41本頁面
【正文】 民醫(yī)保待遇后，自2008年8月1日起，憑居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件、押金收據、出院證明到原住院醫(yī)療機構申辦醫(yī)療費記賬結算。 定點醫(yī)療機構在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結算手續(xù)并即時退回與應記賬醫(yī)療費等額的押金。 急診留觀和在審批有效期內的其他門診特定項目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。 普通門（急）診醫(yī)療待遇追溯按“由選定醫(yī)療機構代辦零星報銷“方式辦理。 自2008年10月31日起，選定醫(yī)療機構開始受理參保人在待遇追溯期內在本醫(yī)療機構發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療藥費零星報銷申請。 選定醫(yī)療機構代辦門（急）診醫(yī)療費零星報銷的步驟如下： （1）參保人到原發(fā)生醫(yī)療費用的選定醫(yī)療機構填寫《XX市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用醫(yī)保待遇追溯申請單》（以下簡稱《申請單》），并出示居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件和《醫(yī)保門診病歷》，同時提交居民醫(yī)保卡正反面復印件、醫(yī)療費收據（發(fā)票）原件、醫(yī)療費用明細。 選定醫(yī)療機構當即對資料進行審核、確認，并在《申請單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。 （2）選定醫(yī)療機構按月匯總居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料，填報《XX市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構門（急）診醫(yī)療費用追溯申報匯總表》（以下簡稱《申報表》）。 選定醫(yī)療機構每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門（急）診醫(yī)療費用零星報銷。 （3）市醫(yī)保中心受理、審核居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結算帳戶。 （二十七）跨社保年度結算 跨社保年度連續(xù)住院、門診特定項目治療，須按社保年度辦理分段結算，其發(fā)生的醫(yī)療費用按社保年度分別累計，只計付一次住院起付標準。 （二十八）跨險種結算 參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險險種待遇變更的（如居民醫(yī)保轉為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉為居民醫(yī)保的），須辦理分段結算，醫(yī)療待遇標準按辦理結算時應享受的有關標準計算，只計付一次住院起付標準。 八、醫(yī)療費零星報銷 （二十九）零星報銷醫(yī)療費用的范圍 以下費用屬于零星報銷醫(yī)療費用的范圍： 經核準，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點醫(yī)療機構住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用； 因客觀原因導致未能在定點醫(yī)療機構正常結算，而定點醫(yī)療機構又不能補錄系統(tǒng)結算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費用； 居民醫(yī)療保險待遇追溯范圍內由定點醫(yī)療機構代辦零星報銷的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費； 符合本細則第 （十七）條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用。 （三十）零星報銷方式 參保人應當自醫(yī)療費用結算之日起計算，在3個月內攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請零星報銷。 居民醫(yī)?？ㄔ罢疵鎻陀〖?； 醫(yī)療費用開支明細清單（或醫(yī)療機構證明的手工記錄清單）； 財稅部門印制的醫(yī)療收費收據或發(fā)票； 《醫(yī)保門診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊》及其他資料。 在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于40個工作日內完成審核、結算并將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結算帳戶；屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，不超過90個工作日完成審核、結算。 市醫(yī)保中心確認資料不全時，應一次性告知補齊缺失資料；經審核后作出不予支付結論 的，應在40個工作日內告知參保人。 九、其他 （三十一）社會醫(yī)療救助管理 由民政部門確認的困難居民，享受居民醫(yī)療保險待遇后，根據有關規(guī)定再享受社會醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關規(guī)定執(zhí)行。 （三十二）實施起點時間與時效 本實施細則自發(fā)布之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據實施情況依法評估修訂。 第18頁 共18頁
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