【正文】 失代償期、惡性腫瘤晚期有效期為5年，其余門診特殊病有效期為2年，有效期后因病情需要可繼續(xù)申請。 門診特殊病鑒定標準及應(yīng)提供資料等按照我市城鎮(zhèn)職工門診特殊病政策的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。異地居住參保居民享受門診特殊病待遇的范圍為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤晚期、肝硬化失代償期、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神疾病患者 異地居住居民由參保所在社區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦人員將其相關(guān)病史資料及《咸陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病申請鑒定表》上交所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)鑒定。 異地居住居民所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)僅限其本人填寫的《陜西省咸陽市城鎮(zhèn)居民異地居住人員基本情況登記表》中所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)中的一家。 （二）018周歲（含18周歲）參保城鎮(zhèn)居民在市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)因患下列疾病需門診治療的，持就診醫(yī)院診斷證明、醫(yī)療保險卡（社會保障卡）、正式有效票據(jù)、門診病歷、處方及輔助檢查報告單等到參保所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。 018周歲參保城鎮(zhèn)居民門診特殊病病種范圍為：支氣管炎；支氣管肺炎；心肌炎；過敏性紫癜；泌尿系感染；急性腎小球腎炎；嬰幼兒哮喘；血小板減少性紫癜；營養(yǎng)性貧血；小兒腦性癱瘓；1非第三方責任人所致的意外傷害。 上述疾病可納入基本醫(yī)療保險支付范圍的費用僅限于與其疾病相關(guān)的檢查及治療費用。 018周歲城鎮(zhèn)居民門診特殊病實行起付標準金和年最高支付限額制（僅限在市級統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)院門診治療者）。起付標準金為100元。每次門診發(fā)生的可納入醫(yī)療保險支付范圍的費用在起付標準金以上年最高支付限額以下的部分基本醫(yī)療保險基金支付比例為70 %。 門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金每人每年（或每人每學年）最高支付限額為800元。第三十四條參保城鎮(zhèn)居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診每次發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用起付標準金為20元（起付標準金不在一般診療費中扣除），基本醫(yī)療保險基金支付比例為：Ⅰ檔55%，Ⅱ檔60%。一個參保年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌基金累計支付限額為500元。 第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民在門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的急診、搶救醫(yī)療費用，在扣除500元起付標準金后，基本醫(yī)療保險基金支付比例為：Ⅰ檔70%，Ⅱ檔75 %。 門診急診、搶救病種范圍（經(jīng)門診急診、搶救無效死亡者不受病種限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭。經(jīng)門診急診、搶救的參保居民在參保所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷時需提供正式有效票據(jù)、急診病歷、費用明細（加蓋醫(yī)院醫(yī)保科公章）及醫(yī)療保險卡（社會保障卡）。第三十六條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，年滿65周歲以上的參保城鎮(zhèn)居民，全口牙齒完全自然脫落，自愿鑲裝全口義齒，在具有口腔修復(fù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基本醫(yī)療保險基金支付850元。基本醫(yī)療保險基金支付范圍為：義齒修復(fù)所用的加工制作材料費用（普通人工賀利氏牙、進口基托粉）。其他特殊材料不列入支付范圍。第三十七條 適齡兒童在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)具有口腔修復(fù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行的以預(yù)防齲齒為目的的窩溝封閉，基本醫(yī)療保險基金支付20元/牙?；踞t(yī)療保險基金支付范圍為：清潔窩溝、酸蝕、涂封閉劑、固化、調(diào)磨的費用。其他費用不列入支付范圍。待遇提高部分第三十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)門診、住院中草藥湯劑和針灸治療項目費用在原報銷比例基礎(chǔ)上提高10%（病種支付疾病除外，起付標準金不在中草藥湯劑和針灸治療項目費用中扣除），但基本醫(yī)療保險基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險支付范圍費用總額。第三十九條 參保城鎮(zhèn)居民因病住院（病種支付疾病除外），經(jīng)治療無效死亡的，最后一次住院可納入醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例提高10%，但基本醫(yī)療保險基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險支付范圍費用總額。第四十條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿5年，首次住院發(fā)生的可納入醫(yī)療保險基金支付范圍的費用基本醫(yī)療保險基金支付比例提高3個百分點。每增加一年提高1個百分點，最高不超過10個百分點，但基本醫(yī)療保險基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險支付范圍費用總額。 基本醫(yī)療保險基金年最高支付限額第四十一條 。參保城鎮(zhèn)居民一個參保年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額部分，基本醫(yī)療保險基金不再支付，由城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補助支付。醫(yī)療保險待遇享受時限第四十二條 基本醫(yī)療保險基金支付僅限發(fā)生醫(yī)療費用的所在年度及次年度，逾期未報銷的視為自動放棄，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 第四十三條 參保年度內(nèi)參軍或就業(yè)的參保學生，自報到或隨就業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。 第四十四條 參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費期間不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。第四十五條 新參保、中途斷保、未按時續(xù)保的城鎮(zhèn)居民從繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇（新生兒除外）。在續(xù)費期的1月2月繳納醫(yī)療保險費的從繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇。大、中專、技校學生在9月1日至12月31日內(nèi)可正常享受醫(yī)療保險待遇。第四十六條 新生兒、嬰幼兒在出生6個月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，從出生之日起開始享受醫(yī)療保險待遇；出生6個月以后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，從繳費次月起開始享受醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險基金支付、不予支付范圍第四十七條 參保城鎮(zhèn)居民在市級統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)未持醫(yī)療保險卡（社會保障卡）就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（新生兒除外）。第四十八條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險支付范圍：　　（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；?。ǘ?yīng)當由第三人負擔的；?。ㄈ?yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；（五）打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通肇事等以及違反國家法律、法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。（六）其它不予支付的。醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。 第四十九條 基本醫(yī)療保險診療項目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、支付范圍、不予支付范圍等其它內(nèi)容，按國家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療費用結(jié)算 第五十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對市級統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，實行“總量控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在簽訂協(xié)議時予以明確。 第五十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標準在簽訂協(xié)議時予以明確。 考 核 第五十二條 建立由當?shù)厝嗣裾肆Y源和社會保障行政部門牽頭，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為主，聘請衛(wèi)生行政部門和有關(guān)專家參加的醫(yī)療質(zhì)量綜合考核小組，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量進行綜合檢查考核，并對檢查考核情況進行通報。 獎 勵第五十三條各級財政部門應(yīng)設(shè)立專項投訴獎勵基金用于獎勵投訴定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險政策的投訴人。第五十四條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權(quán)利對定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的人和事進行投訴，投訴情況經(jīng)人力資源和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實的，將投訴事實中違規(guī)總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。罰 則第五十五條 參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)療保險卡（社會保障卡）借與他人使用者，除退回所發(fā)生的由醫(yī)療保險基金支付的費用外，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險卡（社會保障卡）一年。第五十六條定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)除追回不合理費用外，并按協(xié)議規(guī)定處理。同時，相關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)予以處理。第五十七條定點醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。 其 它第五十八條 自然災(zāi)害、突發(fā)性流行性疾病和其它突發(fā)因素造成的大范圍危、重、急病人的醫(yī)療費用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。第五十九條 人力資源和社會保障行政部門負責對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理行為進行監(jiān)督并協(xié)同衛(wèi)生行政部門負責對醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的處理。第六十條 本實施細則從二0一 年 月 日起執(zhí)行。原《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》及歷次政策調(diào)整補充即行廢止。第六十一條 本實施細則由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。31 / 3