【正文】 失代償期、惡性腫瘤晚期有效期為5年，其余門診特殊病有效期為2年，有效期后因病情需要可繼續(xù)申請(qǐng)。 門診特殊病鑒定標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)提供資料等按照我市城鎮(zhèn)職工門診特殊病政策的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。異地居住參保居民享受門診特殊病待遇的范圍為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤晚期、肝硬化失代償期、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神疾病患者 異地居住居民由參保所在社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員將其相關(guān)病史資料及《咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病申請(qǐng)鑒定表》上交所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定。 異地居住居民所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限其本人填寫的《陜西省咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民異地居住人員基本情況登記表》中所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家。 （二）018周歲（含18周歲）參保城鎮(zhèn)居民在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)因患下列疾病需門診治療的，持就診醫(yī)院診斷證明、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）、正式有效票據(jù)、門診病歷、處方及輔助檢查報(bào)告單等到參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。 018周歲參保城鎮(zhèn)居民門診特殊病病種范圍為：支氣管炎；支氣管肺炎；心肌炎；過敏性紫癜；泌尿系感染；急性腎小球腎炎；嬰幼兒哮喘；血小板減少性紫癜；營(yíng)養(yǎng)性貧血；小兒腦性癱瘓；1非第三方責(zé)任人所致的意外傷害。 上述疾病可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用僅限于與其疾病相關(guān)的檢查及治療費(fèi)用。 018周歲城鎮(zhèn)居民門診特殊病實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)金和年最高支付限額制（僅限在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院門診治療者）。起付標(biāo)準(zhǔn)金為100元。每次門診發(fā)生的可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)金以上年最高支付限額以下的部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為70 %。 門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每人每年（或每人每學(xué)年）最高支付限額為800元。第三十四條參保城鎮(zhèn)居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診每次發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)金為20元（起付標(biāo)準(zhǔn)金不在一般診療費(fèi)中扣除），基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為：Ⅰ檔55%，Ⅱ檔60%。一個(gè)參保年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額為500元。 第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民在門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用，在扣除500元起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為：Ⅰ檔70%，Ⅱ檔75 %。 門診急診、搶救病種范圍（經(jīng)門診急診、搶救無效死亡者不受病種限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭。經(jīng)門診急診、搶救的參保居民在參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷時(shí)需提供正式有效票據(jù)、急診病歷、費(fèi)用明細(xì)（加蓋醫(yī)院醫(yī)?？乒拢┘搬t(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）。第三十六條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，年滿65周歲以上的參保城鎮(zhèn)居民，全口牙齒完全自然脫落，自愿鑲裝全口義齒，在具有口腔修復(fù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付850元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍為：義齒修復(fù)所用的加工制作材料費(fèi)用（普通人工賀利氏牙、進(jìn)口基托粉）。其他特殊材料不列入支付范圍。第三十七條 適齡兒童在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)具有口腔修復(fù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的以預(yù)防齲齒為目的的窩溝封閉，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付20元/牙?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍為：清潔窩溝、酸蝕、涂封閉劑、固化、調(diào)磨的費(fèi)用。其他費(fèi)用不列入支付范圍。待遇提高部分第三十八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)門診、住院中草藥湯劑和針灸治療項(xiàng)目費(fèi)用在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高10%（病種支付疾病除外，起付標(biāo)準(zhǔn)金不在中草藥湯劑和針灸治療項(xiàng)目費(fèi)用中扣除），但基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用總額。第三十九條 參保城鎮(zhèn)居民因病住院（病種支付疾病除外），經(jīng)治療無效死亡的，最后一次住院可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高10%，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用總額。第四十條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿5年，首次住院發(fā)生的可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。每增加一年提高1個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過10個(gè)百分點(diǎn)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用總額。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額第四十一條 。參保城鎮(zhèn)居民一個(gè)參保年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付，由城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助支付。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)限第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付僅限發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的所在年度及次年度，逾期未報(bào)銷的視為自動(dòng)放棄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 第四十三條 參保年度內(nèi)參軍或就業(yè)的參保學(xué)生，自報(bào)到或隨就業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第四十四條 參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費(fèi)期間不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第四十五條 新參保、中途斷保、未按時(shí)續(xù)保的城鎮(zhèn)居民從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（新生兒除外）。在續(xù)費(fèi)期的1月2月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。大、中專、技校學(xué)生在9月1日至12月31日內(nèi)可正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第四十六條 新生兒、嬰幼兒在出生6個(gè)月內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從出生之日起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；出生6個(gè)月以后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從繳費(fèi)次月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、不予支付范圍第四十七條 參保城鎮(zhèn)居民在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（新生兒除外）。第四十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；　（四）在境外就醫(yī)的；（五）打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通肇事等以及違反國(guó)家法律、法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（六）其它不予支付的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。 第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、支付范圍、不予支付范圍等其它內(nèi)容，按國(guó)家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 第五十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“總量控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。 第五十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標(biāo)準(zhǔn)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。 考 核 第五十二條 建立由當(dāng)?shù)厝嗣裾肆Y源和社會(huì)保障行政部門牽頭，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主，聘請(qǐng)衛(wèi)生行政部門和有關(guān)專家參加的醫(yī)療質(zhì)量綜合考核小組，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合檢查考核，并對(duì)檢查考核情況進(jìn)行通報(bào)。 獎(jiǎng) 勵(lì)第五十三條各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)投訴獎(jiǎng)勵(lì)基金用于獎(jiǎng)勵(lì)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的投訴人。第五十四條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權(quán)利對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的人和事進(jìn)行投訴，投訴情況經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)的，將投訴事實(shí)中違規(guī)總費(fèi)用的10%獎(jiǎng)勵(lì)給投訴人，獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用在獎(jiǎng)勵(lì)基金中支付。罰 則第五十五條 參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）借與他人使用者，除退回所發(fā)生的由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用外，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）一年。第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回不合理費(fèi)用外，并按協(xié)議規(guī)定處理。同時(shí)，相關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)予以處理。第五十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責(zé)任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。 其 它第五十八條 自然災(zāi)害、突發(fā)性流行性疾病和其它突發(fā)因素造成的大范圍危、重、急病人的醫(yī)療費(fèi)用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。第五十九條 人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理行為進(jìn)行監(jiān)督并協(xié)同衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的處理。第六十條 本實(shí)施細(xì)則從二0一 年 月 日起執(zhí)行。原《咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》及歷次政策調(diào)整補(bǔ)充即行廢止。第六十一條 本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。31 / 3