5普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則-資料下載頁
2025-09-02 22:56本頁面
【正文】 （四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、違法犯罪行為所致的醫(yī)療費用，以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費用； （五）參保人在境外（含港澳臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費用； （六）其它應由個人自付項目的醫(yī) 療費用； （七）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的其它醫(yī)療費用自費范圍。 第七章醫(yī)療費用結(jié)算管理 第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算年度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌年度一致。 第四十條定點醫(yī)療機構(gòu)應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按年度簽訂服務協(xié)議，將有關(guān)部門制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和質(zhì)量控制等有關(guān)辦法或標準納入服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務并按協(xié)議履行。 第四十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定標準和協(xié)議約定的時限進行結(jié)算。 第四十二 條醫(yī)療費用結(jié)算每月進行一次。即定點醫(yī)療機構(gòu)每月 5 日前，將上月所發(fā)生的醫(yī)療費用及時報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申 第 10 頁 共 11 頁 報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在雙方協(xié)議規(guī)定的時間內(nèi)進行審核，并撥付醫(yī)療費用總額的 90％，其余 10％作為醫(yī)療質(zhì)量保證金，年終視醫(yī)療綜合質(zhì)量考核情況結(jié)清。 第四十三條享受門診大病補助的參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，由參保人墊付，實行按季度報銷，直至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為止，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定支付比例結(jié)算支付。 第八章監(jiān)督和法律責任 第四十四條各級勞動和社會保障及 財政部門，應當加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要接受審計部門對基金收支情況的審計。 第四十五條建立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、有關(guān)專家和人員等參加的社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。 第四十六條參保人對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作出的醫(yī)療保險待遇決定不服的，可以依據(jù)《社會保險行政爭議處理辦法》向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出復查，也可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。 第四十七條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所、社區(qū)勞動保障工作站工作人 員應認真履行職責，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可以向勞動保障行政部門投訴，并由 第 11 頁 共 11 頁 有關(guān)部門批評教育，情節(jié)嚴重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應責任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 （一）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的； （二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的 。 （三）玩忽職守、以權(quán)謀私的； （四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。 67
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