5普洱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則-資料下載頁
2024-09-11 22:56本頁面
【正文】 （四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、違法犯罪行為所致的醫(yī)療費(fèi)用，以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用； （五）參保人在境外（含港澳臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （六）其它應(yīng)由個(gè)人自付項(xiàng)目的醫(yī) 療費(fèi)用； （七）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其它醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)范圍。 第七章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理 第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌年度一致。 第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議，將有關(guān)部門制定的用藥指南、診療規(guī)范、處方管理和質(zhì)量控制等有關(guān)辦法或標(biāo)準(zhǔn)納入服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)并按協(xié)議履行。 第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)議約定的時(shí)限進(jìn)行結(jié)算。 第四十二 條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算每月進(jìn)行一次。即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月 5 日前，將上月所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申 第 10 頁 共 11 頁 報(bào)結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在雙方協(xié)議規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核，并撥付醫(yī)療費(fèi)用總額的 90％，其余 10％作為醫(yī)療質(zhì)量保證金，年終視醫(yī)療綜合質(zhì)量考核情況結(jié)清。 第四十三條享受門診大病補(bǔ)助的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，由參保人墊付，實(shí)行按季度報(bào)銷，直至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為止，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付比例結(jié)算支付。 第八章監(jiān)督和法律責(zé)任 第四十四條各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障及 財(cái)政部門，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要接受審計(jì)部門對(duì)基金收支情況的審計(jì)。 第四十五條建立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)專家和人員等參加的社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。 第四十六條參保人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇決定不服的，可以依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議處理辦法》向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。 第四十七條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障所、社區(qū)勞動(dòng)保障工作站工作人 員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可以向勞動(dòng)保障行政部門投訴，并由 第 11 頁 共 11 頁 有關(guān)部門批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 （一）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的； （二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的 。 （三）玩忽職守、以權(quán)謀私的； （四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。 67
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