【正文】 b:腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX： 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0： 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1： 12個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2： 36個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3： 7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：715個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1： 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1附件4胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對(duì)應(yīng)點(diǎn)后將胃分為上、中、下三個(gè)部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤(rùn)。如腫瘤范圍達(dá)到或超過(guò)兩個(gè)部分時(shí)，則以主要部分在前為原則以多個(gè)字母表示。一、胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)第1組（） 賁門(mén)右淋巴結(jié)第2組（） 賁門(mén)左淋巴結(jié)第3組（） 小彎淋巴結(jié)第4sa組（） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈）第4sb組（） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈）第4d組 （） 大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）第5組（） 幽門(mén)上淋巴結(jié)第6組（） 幽門(mén)下淋巴結(jié)第7組（） 胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)第8a組（） 肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)第8b組（） 肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)第9組（） 腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)第10組（） 脾門(mén)淋巴結(jié)第11p組（） 脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)第11d組（） 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)第12a組（） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動(dòng)脈）第12b組（） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）第12p組（） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門(mén)靜脈）第13組（） 胰頭后淋巴結(jié)第14v組（） 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)第14a組（） 沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)第15組（） 結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)第16a1組（） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)a1第16a2組（） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)a2第16b1組（） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)b1第16b2組（） 腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)b2第17組（） 胰頭前淋巴結(jié)第18組（） 胰下淋巴結(jié)第19組（） 膈下淋巴結(jié)第20組（） 食管裂孔淋巴結(jié)第110組（） 胸部下食管旁淋巴結(jié)第111組（） 膈上淋巴結(jié)第112組（） 后縱隔淋巴結(jié)二、不同部位胃癌的各組淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)*胃癌部位**淋巴結(jié)組別LMUMULMLUUMLLDLLMMMLMUUMU****E+121111***M311111111M31113111111121111311113222222222233333222222M322222222M322222233333333333333MM2233MMMMMMMMMMMMMMMM3333333333MMMMMMMMMMMMMMM3MM3323MM331MMMMM3MMMMM3MMMMM3附件5胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標(biāo)準(zhǔn)一、實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過(guò)1個(gè)月。部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。病變穩(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50%，增大不超過(guò)25%，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。病變進(jìn)展(PD)，病變兩徑乘積增大超過(guò)25%。二、2RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）靶病灶的評(píng)價(jià)。（CR）。所有靶病灶消失。（PR）。靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。（PD）。靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)始之后所記錄到的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。（SD）。介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。（二）非靶病灶的評(píng)價(jià)。（CR）。所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。（IR/SD）。存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。（PD）。出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。（三）最佳總療效的評(píng)價(jià)。最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開(kāi)始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值?；颊咦詈茂熜У姆诸愅ǔＳ刹≡顪y(cè)量和確認(rèn)組成。乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）一、概述乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過(guò)采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過(guò)體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見(jiàn)的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見(jiàn)的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。（三）影像學(xué)檢查。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開(kāi)展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應(yīng)證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時(shí)。6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會(huì)診的情況。對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見(jiàn)異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見(jiàn)附件１。用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應(yīng)證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。2）對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評(píng)估臨床及影像所見(jiàn)。3）評(píng)估植入假體后的乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見(jiàn)附件１。（MRI）檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目?？捎糜谌橄侔┓制谠u(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有助于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。（四）組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過(guò)綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本。固定液：10%中性福爾馬林液。固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過(guò)厚過(guò)大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時(shí)間：視標(biāo)本情況而定。（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。1）核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。2）觀察標(biāo)本，測(cè)量3徑線（長(zhǎng)寬高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時(shí)照大體像或描畫(huà)標(biāo)本簡(jiǎn)圖。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測(cè)。4）報(bào)告發(fā)出后立即對(duì)剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定12～24小時(shí)。（2）針穿標(biāo)本（包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本）。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須全部取材（如臨床標(biāo)注序號(hào)，則按序號(hào)取材編號(hào)），注意勿擠壓和折斷標(biāo)本，平行擺放，固定6～12小時(shí)。（3）腔鏡標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。按送檢順序全部取材、編號(hào)，平行擺放，固定6～12小時(shí)。（4）切檢標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)寬高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述,有條件的照大體像或描畫(huà)標(biāo)本簡(jiǎn)圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時(shí)。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過(guò)大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)寬高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫(huà)標(biāo)本簡(jiǎn)圖。按臨床標(biāo)記取材（有條件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。剩余標(biāo)本固定12～24小時(shí)后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀察，并在報(bào)告中注明。2）保乳術(shù)后標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫(huà)簡(jiǎn)圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個(gè)切面，每個(gè)切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對(duì)應(yīng)方位。（6）乳房切除標(biāo)本。1）新鮮標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行觀察、測(cè)量、描述，有條件時(shí)進(jìn)行攝像或描畫(huà)簡(jiǎn)圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域?；蛴刹±磲t(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開(kāi)標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過(guò)大，可與之前切面平行做幾個(gè)切面。沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定24～48小時(shí)后進(jìn)行取材。2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多個(gè)切面剖開(kāi)，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。（見(jiàn)附件２、4）。（1）乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)。主要針對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的浸潤(rùn)性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。核分裂計(jì)數(shù)：10個(gè)高倍視野0～5個(gè)核分裂象為1分，6～10個(gè)為2分，11個(gè)以上為3分。上述三個(gè)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(jí)(高分化)，6～7分為II級(jí)（中等分化），8～9分為III級(jí)（低分化）。（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見(jiàn)淋巴管受侵為（）；可疑淋巴管受侵為(177。)；有1個(gè)淋巴管受侵為（+）；有2個(gè)淋巴管受侵為（++）；有3個(gè)及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無(wú)法評(píng)