【正文】 轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。（４）胸部X線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評價是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。（１）計算機斷層掃描（CT）：CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。：；：腫瘤所在部位、大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、上下切緣與腫瘤的距離；（腫瘤分型、分級）；（T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學(xué)依據(jù)的腫瘤細(xì)胞來決定。pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴大切除范圍。（５）病理報告內(nèi)容。浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。①早期胃癌大體類型。早期癌取材原則：切取全部手術(shù)切除標(biāo)本制片，應(yīng)當(dāng)附圖示標(biāo)記采取組織塊的位置，以便復(fù)診或會診時參照。（大體檢查描述記錄見附件1）。送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。固定時間：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本或粘膜切除標(biāo)本：大于6小時，小于48小時。①組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。常規(guī)HE染色，封片。②標(biāo)本固定：置于10%13%福爾馬林緩沖液中?；顧z確診為浸潤性癌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項檢查。早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無明顯體征。（一）臨床表現(xiàn)。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori,）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。死亡。癥狀輕，生活自理，能從事輕體力活動。3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。通常，患者最好療效的分類由病灶測量和確認(rèn)組成。非目標(biāo)病灶的評價：完全緩解（CR）：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。附件4RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評價：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失。附件3WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(CR)：腫瘤完全消失超過1個月。生活完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療。生活可自理，但不能維持正常生活或工作。附件：(KPS，百分法)(ZPS，5分法)附件12004年WHO肺癌組織學(xué)類型鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌，乳頭狀亞型鱗狀細(xì)胞癌，透明細(xì)胞亞型鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞亞型鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞亞型小細(xì)胞癌復(fù)合性小細(xì)胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡狀腺癌乳頭狀腺癌細(xì)支氣管肺泡癌細(xì)支氣管肺泡癌，非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌。（二）隨訪。36個月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。（3）經(jīng)過規(guī)范治療達(dá)到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射（PCI）。手術(shù)+輔助化療（EP/EC46周期）。⑥評分為PS2的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。對不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。③對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除。對于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。b）其他可切除之T4N01期非小細(xì)胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。其中：（1）可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括：①T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。3.Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。（3）完全性切除的Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。（2）對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（6）化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。（5）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。（1）KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加拓?fù)涮婵担↖P）或加伊立替康（IC）。（SCLC）的藥物治療。新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。序貫治療化療藥物見一線治療?？蛇x擇EGFRTKI或進(jìn)入臨床試驗。對一線治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)（附件5）。而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高的話，也可以考慮先采用23周期的化療，然后盡快開始放療。（SCLC）放療的適應(yīng)證。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。（7）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計和實施時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計劃性中斷。（4）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。（1）對根治性放療適用于KPS評分≥70分（Karnofsky評分見附件2）的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。（2）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T12N01M0期的小細(xì)胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌（T4N01M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。（6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。（IASLC2009）。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤最大徑7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。（1）原發(fā)腫瘤（T）。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。三是組織學(xué)類型，具體包括以下幾個方面：組織學(xué)分級、切緣的組織學(xué)評價、累及胸膜情況、血管淋巴管的侵潤情況、神經(jīng)周圍的侵潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。①患者基本信息及送檢信息。①患者基本信息及送檢信息。（1）肺癌的大體類型：直接描寫腫瘤的部位，記錄腫瘤距隆突的長度。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補充取材。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。建議外科醫(yī)師采用美國癌癥聯(lián)合會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）關(guān)于術(shù)中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)分組方式（N）對淋巴結(jié)進(jìn)行分組。⑤描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）以及切除是否充分。②取支氣管切緣、血管切緣及胸膜緣。⑤切取非腫瘤部位肺組織。①去除外科縫合線或金屬釘。（2）每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本。5．固定時間：活檢標(biāo)本：≥6小時，≤48小時；手術(shù)標(biāo)本：≥12小時，≤48小時。：必須為所固定標(biāo)本體積的10倍或以上。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuronespecificenolase，NSE）：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。(七)血液免疫生化檢查。（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展。(五)內(nèi)窺鏡檢查。：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。：胸部CT可以進(jìn)一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（4）發(fā)熱。為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。（二）臨床表現(xiàn)。（3）胸痛。，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等。：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高。（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUSTBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。盡管CT、MRI以及近年應(yīng)用于臨床的PETCT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。：痰細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可以獲得細(xì)胞學(xué)的診斷。：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進(jìn)一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療。：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。(八)組織學(xué)診斷。（九）肺癌的鑒別診斷。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。：推薦使用10%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。（2）必要時從支氣管注入足夠量的10%中性福爾馬林固定液，結(jié)扎或鉗住支氣管，固定過夜。（1）核對臨床送檢活檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（1）局部肺臟切除標(biāo)本（肺段切除和肺楔形切除標(biāo)本）。④根據(jù)病變的部位和大小取14塊組織，切取腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質(zhì)切緣的組織塊。測量大小，以肺門給標(biāo)本定位。二是對主支氣管內(nèi)注入福爾馬林的標(biāo)本，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門。（3）淋巴結(jié)。沿支氣管查找肺門軟組織及肺實質(zhì)中的淋巴結(jié)，查找到的全部淋巴結(jié)均需取材，記錄部位。（1）剩余標(biāo)本的保存。（1）活檢標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求。（2）手術(shù)標(biāo)本的病理報告內(nèi)容和要求。二是手術(shù)類型：即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括部分肺切除。完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。肺癌TNM分期中T、N、M的定義。Tis：原位癌。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑3cm。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。