【正文】 原則以多個(gè)字母表示。（PR）。所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）一、概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。3）評(píng)估植入假體后的乳腺病變。（四）組織病理學(xué)診斷。固定時(shí)間：視標(biāo)本情況而定。（2）針穿標(biāo)本（包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本）。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線（長(zhǎng)寬高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡(jiǎn)圖。（6）乳房切除標(biāo)本。2）固定標(biāo)本。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。)；有1個(gè)淋巴管受侵為（+）；有2個(gè)淋巴管受侵為（++）；有3個(gè)及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無(wú)法評(píng)估）。（1）乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過大，可與之前切面平行做幾個(gè)切面。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫簡(jiǎn)圖，確定腫瘤位置及乳頭端。1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。按送檢順序全部取材、編號(hào)，平行擺放，固定6～12小時(shí)。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測(cè)。如標(biāo)本過厚過大建議中間更新一次固定液。初診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。（1）適應(yīng)證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。5）乳腺腫瘤治療時(shí)。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。（二）非靶病灶的評(píng)價(jià)。（CR）。胃癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容（1）組織分型（2）組織分級(jí)（3）浸潤(rùn)深度（4）食管或十二指腸浸潤(rùn)（如果切?。?）脈管浸潤(rùn)（6）神經(jīng)周圍浸潤(rùn)（1）近端（2）遠(yuǎn)端（1）慢性胃炎（2）腸化（3）不典型增生（4）萎縮（5）腺瘤（6）息肉（7）幽門螺旋桿菌（8）其他（包括小彎、大彎、大網(wǎng)膜及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）（1）總數(shù)（2）受累的數(shù)目（組織化學(xué)染色、免疫組化染色等）有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）。對(duì)全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時(shí)統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5氟尿嘧啶（5FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行。（3）正常組織限制劑量。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。（三）放射治療。（2）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)?，F(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站、如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)。四、治療（一）治療原則。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性；；，包括免疫組化和分子病理學(xué)檢測(cè)，如HER2檢測(cè)等。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認(rèn)實(shí)際浸潤(rùn)深度。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。垂直于胃壁，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。②取材要求。⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌和粘膜下浸潤(rùn)癌，無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡(jiǎn)稱胃癌），包括胃食管結(jié)合部癌。腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理。1級(jí)：輕度干咳或勞累時(shí)呼吸困難。病變進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。垂危，病情急劇惡化，臨近死亡。能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征。六、診療流程和隨訪（一）肺癌診療流程。（1）可選擇序貫或同步。④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。②大部分的T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計(jì)能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各2cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。（4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿。鼓勵(lì)患者參加新藥臨床研究。手術(shù)一般在化療結(jié)束后24周進(jìn)行。推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFRTKI治療）。晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛、以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。在廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。對(duì)于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN2），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。（6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。T12N2M0；T4N01M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T12N0～1M0）。最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。以期達(dá)到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。小細(xì)胞肺癌分期：對(duì)于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的患者采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）。T1b：腫瘤最大徑2cm且≤3cm。目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（IASLC2009）。③診斷報(bào)告內(nèi)容：一是腫瘤部位：腫瘤位于哪一側(cè)肺、肺葉，如果可能，說明具體的肺段。⑥切取非腫瘤部位肺組織。①檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。，可有兩種選擇：（1）標(biāo)本直接放入10%中性福爾馬林固定。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時(shí)，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時(shí)臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診確認(rèn)病理診斷。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。(六)其他檢查技術(shù)。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（2）痰中帶血或血痰。原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2013年版）一、概述原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（三）體格檢查。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。對(duì)于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細(xì)胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。：對(duì)于原發(fā)性肺癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。活檢確診為肺癌時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)范化治療。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡(jiǎn)稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡(jiǎn)稱化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。：常溫。（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。（2）肺葉及全肺切除標(biāo)本。視腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與周圍肺組織關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。（4）推薦取材組織塊體積：。（2）肺癌的組織學(xué)類型：參照2004版WHO肺癌組織學(xué)分類（附件1）。②大體情況：測(cè)量肺的大小，描述其他附帶的結(jié)構(gòu)；描述腫瘤與肺葉、肺段和（或）主氣道和胸膜的關(guān)系；描述腫瘤距支氣管切緣的遠(yuǎn)近，必要時(shí)說明距其他切緣的遠(yuǎn)近（即胸壁軟組織肺門血管）；描述腫瘤大小，是否有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；描述非腫瘤性肺組織。四、肺癌的分期（一）非小細(xì)胞肺癌。T1a：腫瘤最大徑≤2cm。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小細(xì)胞肺癌。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N12M0。（三）放射治療。（5）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。局限期SCLC經(jīng)全身化療后部分患者可以達(dá)到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。（四）肺癌的藥物治療。（1）一線藥物治療。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。二線方案推薦拓?fù)涮婵?。必須掌握化療的基本要求。?）完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。（4）當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。②N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭(zhēng)議的。（2）不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括：①影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌。（1）孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療。③PS=2的晚期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對(duì)PS2的患者使用細(xì)胞毒類藥化療。：放、化療聯(lián)合。6個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案。黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能確定伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌胎兒性腺癌黏液性(膠樣)腺癌黏液性囊腺癌印戒細(xì)胞癌透明細(xì)胞腺癌大細(xì)胞癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌基底細(xì)胞樣癌淋巴上皮樣癌透明細(xì)胞癌大細(xì)胞癌伴有橫紋肌樣表型腺鱗癌肉瘤樣癌多形性癌梭形細(xì)胞癌巨細(xì)胞癌癌肉瘤肺母細(xì)胞瘤類癌典型類癌不典型類癌唾液腺腫瘤黏液表皮樣癌腺樣囊性癌上皮肌上皮癌癌前病變?cè)击[狀細(xì)胞癌不典型腺瘤樣增生彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生附件2Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)100908070605040302010