【正文】 PF027版本:B/0生效日期:200505101目的對(duì)檢驗(yàn)科參加室間質(zhì)量的全過(guò)程，包括室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃的制定、質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的確定、質(zhì)控標(biāo)本的接收、分發(fā)、檢測(cè)、結(jié)果報(bào)送、結(jié)果回報(bào)后質(zhì)評(píng)結(jié)果的分析以及不合格項(xiàng)的處理等進(jìn)行控制，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和準(zhǔn)確性。2范圍適用于檢驗(yàn)科所有參加的質(zhì)評(píng)項(xiàng)目3職責(zé)。、分發(fā)、檢測(cè)、結(jié)果報(bào)送和質(zhì)評(píng)報(bào)告總結(jié)。4工作程序，確定參加室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目；技術(shù)負(fù)責(zé)人根據(jù)各組計(jì)劃，確定本科參加質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目，制定質(zhì)評(píng)計(jì)劃，并報(bào)檢驗(yàn)科主任批準(zhǔn)。檢驗(yàn)科參加衛(wèi)生部質(zhì)評(píng)項(xiàng)目有：常規(guī)化學(xué)、干化學(xué)分析、脂類(lèi)、特種蛋白、糖化血紅蛋白、血?dú)饧八釅A分析、內(nèi)分泌、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、臨床免疫學(xué)、心肌標(biāo)志物、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血試驗(yàn)、尿液化學(xué)分析、顯微鏡形態(tài)學(xué)、臨床微生物學(xué)、PCR（病毒學(xué)）、PCR（非病毒，如結(jié)核分枝桿菌、衣原體等）。檢驗(yàn)科參加廣東省質(zhì)評(píng)項(xiàng)目有：常規(guī)化學(xué)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、臨床免疫學(xué)、尿液化學(xué)分析、臨床細(xì)菌學(xué)等。，填寫(xiě)報(bào)告并簽名。然后，交技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，送報(bào)結(jié)果。原始結(jié)果由各專(zhuān)業(yè)組負(fù)責(zé)保存。，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)室間質(zhì)評(píng)小結(jié)、質(zhì)控報(bào)告，以及制定不合格項(xiàng)目處理措施一并交技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后交文檔管理員存檔，并在《歸檔記錄控制清單》上記錄。、分發(fā)、檢測(cè)、結(jié)果報(bào)送、質(zhì)評(píng)報(bào)告總結(jié)、整改等過(guò)程。5支持性文件LABPF019《樣本采集與運(yùn)輸管理程序》廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科程序文件第十六節(jié) 生物安全管理程序文件編號(hào)：LABPF030版本:B/0生效日期:200505101目的加強(qiáng)檢驗(yàn)科的生物安全管理，防止標(biāo)本交叉污染，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康和安全。2適用范圍檢驗(yàn)科各實(shí)驗(yàn)室的清潔消毒、醫(yī)療廢物的處理和職業(yè)暴露的管理。3職責(zé)。，并做出處理。，醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、特殊處理、包裝、記錄、檢查、運(yùn)送和交接。，及時(shí)上報(bào)已經(jīng)發(fā)生的職業(yè)暴露。4工作程序?qū)嶒?yàn)室分污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，各區(qū)域的消毒處理方式各不相同。、空氣、貴重儀器、實(shí)驗(yàn)器材進(jìn)行消毒。消毒的方式有含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸溶液、紫外線、高壓蒸汽滅菌等方式，一般使用焚燒處理。不同的物品種類(lèi)處理方式不同（如塑料制品可能不能用高壓蒸汽滅菌方式），不同污染程度的物品處理方式和劑量也會(huì)不同（如物體臺(tái)面消毒劑的劑量可低一些，生物標(biāo)本劑量會(huì)大一些）。（如霍亂、布氏桿菌病、炭疽、HIV等）檢驗(yàn)后的標(biāo)本，應(yīng)盡快消毒處理。，需要分開(kāi)收集。檢驗(yàn)科的醫(yī)療垃圾又主要分為“感染性廢物”、“損傷性廢物”和“化學(xué)性廢物”，也必須分類(lèi)收集。生活垃圾包裝袋的顏色采用黑色，醫(yī)療廢物采用黃色。要保證醫(yī)療廢物包裝袋防滲漏、防破裂、防穿孔，其外面還應(yīng)有文字說(shuō)明，如“感染性廢物”（同時(shí)還應(yīng)有生物安全通用的警示圖標(biāo)）。盛裝針頭、破碎玻璃等銳利器具，必須采用專(zhuān)用利器盒，要保證不會(huì)出現(xiàn)破裂、被刺穿等情況。，指導(dǎo)和培訓(xùn)物安全的處置，經(jīng)常進(jìn)行生物安全檢查。，用密封車(chē)送到院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時(shí)存放點(diǎn)，雙方要對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行清點(diǎn)交接、記錄、簽收（類(lèi)別、數(shù)量、包裝是否合格），保障其得到妥善處理。記錄保存至少3年。，進(jìn)行消毒處理。，應(yīng)防止包裝破裂和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散、防止醫(yī)療廢物直接接觸人體。，保持干凈整潔，每天運(yùn)送工作結(jié)束后，必須及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒 病毒感染者或病人的血液、體液（羊水、心包液、胸腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等）污染了皮膚或者被含有病毒的血液、體液污染了的針頭及其他鉸器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況。、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，工作人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。，并對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。進(jìn)行職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可采用預(yù)防性用藥。，上報(bào)醫(yī)院預(yù)防保健部。5支持性文件《生物安全作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科作業(yè)指導(dǎo)書(shū)第一節(jié) 全血細(xì)胞分析文件編號(hào)：LJSOP001版本:B/0生效日期:200407011目的全血細(xì)胞分析可以對(duì)感染、炎癥、手術(shù)后、血液系統(tǒng)疾病、肝脾病進(jìn)行輔助診斷、監(jiān)測(cè)治療效果等。2標(biāo)本采集與要求用真空采血針取肘靜脈血2ml放和含有干燥抗凝劑（）的抗凝管中，立即將試管輕輕顛倒混勻58次，使其充分抗凝，并在試管上做好標(biāo)識(shí)，2小時(shí)內(nèi)送檢。該采血管一支可同時(shí)用于全血細(xì)胞分析、血型正定型、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和瘧原蟲(chóng)涂片的檢測(cè)。一次性采血三棱針、75%乙醇棉球、消毒干棉球，（）、一次性薄膜手套。采血部位：成人以左手無(wú)名指指端內(nèi)側(cè)為宜，半歲以上兒童以中指為好，半歲以下嬰幼兒通常自拇指或足跟采血。操作人員戴上新的薄膜手套，輕輕按摩采血部位，使其自然充血，用75%乙醇棉球消毒局部皮膚，再用消毒干棉球擦干。緊捏刺血部位，用無(wú)菌采血針迅速刺破皮膚，深度約23mm，以稍加擠壓血液能流出為宜。擦去第一滴血，從穿刺處遠(yuǎn)端向指尖方向輕輕擠壓。采血完畢，用消毒干棉球壓住傷口片刻。注意事項(xiàng)1：未梢采血時(shí)，擠壓力不能過(guò)大，以免過(guò)多組織液混入；同時(shí)要避開(kāi)凍瘡、發(fā)炎、水腫等部位，以免影響結(jié)果；而不用毛細(xì)血管采血方法。注意事項(xiàng)2：到血液科、兒科等防感染要求特別高的病房或科室，應(yīng)戴好口罩、帽子和手套等防護(hù)用品。對(duì)臨床收集來(lái)的標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)收。對(duì)有凝塊、溶血、采血量不符合要求、無(wú)條碼或無(wú)標(biāo)識(shí)等不合格的標(biāo)本，按程序文件《標(biāo)本采集與管理的控制程序》處理。采集后的標(biāo)本可室溫保存，但須在4小時(shí)內(nèi)測(cè)定。末梢血標(biāo)本采集后，半小時(shí)內(nèi)測(cè)定，測(cè)定后不保存。檢測(cè)后的標(biāo)本下午下班前，收集并置2℃8℃冰箱保存2周，然后按照棄置的醫(yī)療垃圾處理。冷藏保存的全血細(xì)胞分析標(biāo)本，主要用于血型和血紅蛋白的復(fù)查，計(jì)數(shù)結(jié)果在一周內(nèi)較穩(wěn)定，其他項(xiàng)目（特別是白細(xì)胞分類(lèi)）結(jié)果不穩(wěn)定。3分析檢測(cè)前的準(zhǔn)備在進(jìn)行質(zhì)控物和病人標(biāo)本分析檢測(cè)前，進(jìn)行儀器狀態(tài)和試劑檢查，確保準(zhǔn)備完好后才能進(jìn)行分析，并將檢查結(jié)果記錄在相應(yīng)的儀器設(shè)備使用記錄表上。4質(zhì)控分析將質(zhì)控物從冰箱取出，室溫放置15分鐘后，輕輕顛倒混勻50次（約2分鐘），直至沉積的血細(xì)胞完全分散開(kāi)。具體操作見(jiàn)相應(yīng)儀器作業(yè)指導(dǎo)書(shū)。注意事項(xiàng)：ADVIA120質(zhì)控物檢測(cè)完畢后，需要手工確認(rèn)才會(huì)將結(jié)果傳入實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)。各點(diǎn)應(yīng)分布在均值的兩值，%數(shù)據(jù)落在 2S內(nèi)，%數(shù)據(jù)落在 3S內(nèi)。a)一個(gè)質(zhì)控物的測(cè)定結(jié)果超過(guò) 3S（I3S規(guī)則）；b)一個(gè)質(zhì)控物的測(cè)定結(jié)果連續(xù)2次超過(guò) +2S或2S（22S規(guī)則）；c)一個(gè)質(zhì)控物的測(cè)定結(jié)果連續(xù)2次測(cè)定其中1次超過(guò) +2S另1次超過(guò)2S（R4S規(guī)則）；d)一個(gè)質(zhì)控物的測(cè)定結(jié)果連續(xù)4次超過(guò) +1S或1S（41S規(guī)則）；e)連續(xù)10次質(zhì)控物結(jié)果都在均數(shù)的同一側(cè)（10 規(guī)則）；f)連續(xù)5次測(cè)定結(jié)果漸增或漸減（5T規(guī)則）。說(shuō)明1：目前的LIS系統(tǒng)R4S規(guī)則為“兩個(gè)相鄰連續(xù)的觀察點(diǎn)，如果都超出 4s的范圍，就會(huì)給出隨機(jī)誤差?！蔽覀円?guī)定的R4S規(guī)則更嚴(yán)格，我們正在向LIS系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商申請(qǐng)更改R4S規(guī)則或增加相同內(nèi)容的規(guī)則，目前使用LIS系統(tǒng)R4S規(guī)則。說(shuō)明2：目前的LIS系統(tǒng)有7T規(guī)則，但無(wú)5T規(guī)則。我們正在向LIS系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商申請(qǐng)?jiān)黾?T規(guī)則，目前使用7T規(guī)則。檢測(cè)人員對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析，在發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背質(zhì)控規(guī)則后，通知組長(zhǎng)，協(xié)助處理。組長(zhǎng)分析該失控信號(hào)的直偽，并做出是否發(fā)現(xiàn)與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告的決定，必要時(shí)由檢驗(yàn)科主任處理，檢測(cè)人員填寫(xiě)失控報(bào)告。失控信號(hào)的了現(xiàn)受多種因素的影響，包括操作上的失誤，試劑、校準(zhǔn)品或質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測(cè)定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等。全血細(xì)胞分析質(zhì)控要注意混勻的手法和均一性，操作時(shí)間嚴(yán)格按作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行。所以，室內(nèi)質(zhì)控失控時(shí)，首先要查明失控原因，然后隨機(jī)挑選一定比例的病人標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定，對(duì)失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛唷ＪЭ氐奶幚碓瓌t見(jiàn)程序文件《內(nèi)部質(zhì)量控制程序》。，及時(shí)將質(zhì)控物放回冰箱原位。5病人標(biāo)本的檢測(cè)收到標(biāo)本后，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)收確認(rèn)，帶血型的標(biāo)本需要分開(kāi)編號(hào)處理。對(duì)于有條碼的標(biāo)本，要在標(biāo)本接收站接收并計(jì)費(fèi)；對(duì)于無(wú)條碼的標(biāo)本，須檢測(cè)人員按病人診療卡號(hào)或姓名進(jìn)行接收并同時(shí)打印條碼；對(duì)門(mén)診或病房醫(yī)生沒(méi)有使用電腦系統(tǒng)錄入檢驗(yàn)項(xiàng)目者，需要自行打印條碼，其診療卡號(hào)可用驗(yàn)單號(hào)或試管ID號(hào)。在驗(yàn)收、編號(hào)過(guò)程中，檢查標(biāo)本是否合格。對(duì)不合格的標(biāo)本，按照程序文件《標(biāo)本采集與管理的控制程序》處理。血型檢查的具體操作見(jiàn)《血型檢查》作業(yè)指導(dǎo)書(shū)。注意事項(xiàng)：a)對(duì)且血細(xì)胞分析加血型檢測(cè)的標(biāo)本，先上機(jī)進(jìn)行全血細(xì)胞分析，然后做血型檢查。b)血型檢查必須有第二人復(fù)檢，并在專(zhuān)用登記表上登記。c)血型標(biāo)本的初檢采用試管法，復(fù)檢可采用玻片法。但是當(dāng)一個(gè)人值班期間單獨(dú)簽名發(fā)報(bào)告時(shí)，須兩種方法都做，第二人復(fù)檢可用玻片法。d)實(shí)習(xí)/進(jìn)修生必須在帶教老師監(jiān)督下操作，不能單獨(dú)操作及填寫(xiě)報(bào)告。e)復(fù)檢日期或其他事項(xiàng)可以在“備注”欄注明。g) 血型標(biāo)本的復(fù)檢必要時(shí)在交班登記表上登記。具體操作見(jiàn)相應(yīng)的儀器作業(yè)指導(dǎo)書(shū)。6血細(xì)胞的顯微鏡檢查滿足下列條件之一，必須鏡檢：a)醫(yī)生明確要求涂改鏡檢：b)儀器的圖形分析提示異常者，如幼稚細(xì)胞、未成熟粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血小板聚集等：廣東省中醫(yī)院檢驗(yàn)科科作業(yè)指導(dǎo)書(shū)第八節(jié) 生化標(biāo)本采集程序文件編號(hào)：SHSOP009版本:B/0生效日期:200407011目的規(guī)范生化檢驗(yàn)標(biāo)本的采集方法，減少分析前因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。2范圍適用于各種臨床生化標(biāo)本采集。臨床標(biāo)本包括血液、尿液、胸腹水等種種體液等到。3職責(zé)、門(mén)診檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)標(biāo)本的采集。，負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床各科和病人如何正確采集標(biāo)本。4程序：劇烈肌肉運(yùn)動(dòng)明顯影響體內(nèi)代謝，引起血中某些成分濃度的改變，如乳酸、肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、葡萄糖（GLU）等的升高，故一般主張抽血前24小時(shí)內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)，于清晨采血，住院病人可在起床前取血，匆忙趕到門(mén)診的病人應(yīng)至少休息15分鐘后取血。：除了急診或其他特殊原因外，一般主張?jiān)诮?2小時(shí)后空腹取血，延長(zhǎng)空腹時(shí)間（饑餓）或餐后血液的化學(xué)成分都會(huì)引起變化。如饑餓時(shí)血糖及蛋白質(zhì)降低、膽紅素升高；餐后血糖、血鉀、堿性磷酸酶及甘油三脂通常升高，無(wú)機(jī)磷降低，血清可呈混濁。另外飲食量及質(zhì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果也有影響，如高蛋白飲食可使血清尿素、血氨、尿酸升高；高脂肪飲食引起乳糜微粒血癥，導(dǎo)致血清混濁；飲水過(guò)多或過(guò)少可使血液稀釋或濃縮；含咖啡因的飲料可使兒茶酚胺釋放等。血液成分中受飲食影響，變動(dòng)幅度較大的成分有鉀離子（K+）、GLU、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、無(wú)機(jī)磷（IP）等。：采血前飲酒可使血乳酸、尿酸等迅速增加，連續(xù)飲酒可見(jiàn)AST、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、 谷氨?；D(zhuǎn)移酶（ GT）上升，而GT上升最明顯。長(zhǎng)期飲酒者往往有甘油三酯血癥， GT也會(huì)長(zhǎng)期不正常。，否則可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，影響呼吸，使乳酸等升高。：很多藥物進(jìn)入人體后可使某些檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果增高或降低。如咖啡因可使血糖和膽固醇增高；治療冠心病的某些藥物可使甘油三酯和乳酸脫氫酶減低；維生素C（VitC）可使乳酸脫氫酶減低；血和尿中VitC影響測(cè)定過(guò)程中的化學(xué)反應(yīng)；維生素B2（VitB2）使尿液呈現(xiàn)黃色；口服避孕藥可影響脂質(zhì)代謝，可使轉(zhuǎn)氨酶升高等。故病原體在檢驗(yàn)前盡可能停服對(duì)試驗(yàn)有干擾的藥物。：體位（站立、坐位、臥位）改變可以引想某些檢驗(yàn)指標(biāo)的顯著變化，故建議取血時(shí)以坐位5分鐘后取血為宜。，禁止在輸液手臂同側(cè)采血，以免影響血糖、血鉀等的濃度，同時(shí)請(qǐng)?jiān)跈z驗(yàn)申請(qǐng)單上注明“輸液時(shí)采血”。（建議在針頭穿刺進(jìn)入血管后即可松開(kāi)止血帶），以免引起血液淤滯，造成血管內(nèi)溶血或血液某些成分改變，特別是測(cè)定乳酸時(shí)不可使用止血帶，否則結(jié)果偏高。：引起溶血的原因有血管內(nèi)溶血（如使用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)），抽吸力太猛，抗凝劑使用不當(dāng)或與抗凝劑混合時(shí)過(guò)度振蕩，注射器或盛血容器帶水，容器污染，全血放置時(shí)間長(zhǎng)，全血突然冷卻或受熱，泡沫注放試管，離心力過(guò)大等。因血液中細(xì)胞內(nèi)外成分有很大差異，溶血后細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致K+及某些酶類(lèi)如LDH、AST、酸性磷酸酶（ACP）等的升高；還可干擾某些化學(xué)項(xiàng)目如總膽紅素（TBil）、結(jié)合膽紅素（DBil）、TC等的測(cè)定，嚴(yán)重影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。：通常情況下臨床檢驗(yàn)多采用血清作標(biāo)本，一些特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目需要使用抗凝劑時(shí)，應(yīng)注意選擇合適的抗凝劑并注意抗凝劑與血液的比例，防止標(biāo)本溶血或紅細(xì)胞形態(tài)的改變；采血后立即充分搖勻，防止凝血。常用抗凝劑為肝素：主要用于血?dú)鉁y(cè)定，也用于其他一些生化常規(guī)測(cè)定。抗凝劑比例為5061單位肝素/5ml血。：例用真空采血管采血時(shí)，應(yīng)按以下先后順序進(jìn)行：凝血管、血沉管、血常規(guī)管、肝素管、然后是其他抗凝管，最后是非抗凝管。如果做血培養(yǎng)則先采培養(yǎng)瓶醞釀，防止污染。：顛倒混勻58次。，防止如膽紅素、尿酸等對(duì)紫外線敏感的物質(zhì)因曝光分解而偏含量降低。，否則由于血細(xì)胞的代謝、氣體交換及物質(zhì)轉(zhuǎn)移使血細(xì)胞內(nèi)外多種成分發(fā)生變化，導(dǎo)致分析結(jié)果出現(xiàn)誤差，如血氨、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)測(cè)定的標(biāo)本放置時(shí)間長(zhǎng)后，氨和二氧碳（CO2）會(huì)揮發(fā)，影響測(cè)定結(jié)果。血液中的酶在室溫下放置，活性會(huì)逐漸降低。未用氟化鈉抗凝的血液，葡萄糖濃度會(huì)以每小時(shí)7%的速度下降。，盡快檢驗(yàn)。℃，防止標(biāo)本水分蒸發(fā)和標(biāo)本濃縮。`、腎功能試驗(yàn)、酶類(lèi)測(cè)定、無(wú)機(jī)離子測(cè)定、免疫球蛋白、風(fēng)濕因子測(cè)定標(biāo)本采集；建議空腹采用；特殊情況下非空腹也可，但應(yīng)注明系非空腹。靜脈采血3ml，無(wú)抗凝或肝素鋰抗凝。：應(yīng)至少禁食12小時(shí)，三日內(nèi)不吃含脂肪過(guò)多的食物，24小時(shí)內(nèi)不飲酒。靜脈采血3ml，無(wú)抗凝或肝素鋰抗凝。：用真空采血針取肘靜脈或其