【正文】 其他診療結(jié)果痊愈好轉(zhuǎn)無效有無并發(fā)癥死亡死亡時間：死亡原因：科室： 主任簽字： 上報日期： 附件7 單病種質(zhì)量控制匯總表（月報）姓名性別年齡住院號出院診斷是否符合住院天數(shù)醫(yī)療費用預(yù)后（治愈/好轉(zhuǎn)/致殘/死亡）是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□科主任： 日期： 附件8呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和《單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》的要求，現(xiàn)制定我院臨床路徑與單病種管理制度。一、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑與單病種管理工作，制定本制度。二、我院成立臨床路徑與單病種管理委員會、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組、臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價小組。實施臨床路徑與單病種的臨床科室成立科室臨床路徑與單病種實施小組。（一）臨床路徑管理與單病種委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門主任及臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責(zé)：制訂本院臨床路徑與單病種實施計劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑與單病種實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑與單病種病種；審核臨床路徑文本與單病種質(zhì)量控制指標(biāo)；組織臨床路徑與單病種質(zhì)量控制相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的評價結(jié)果與改進措施。（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組由分管醫(yī)療工作的副院長及相關(guān)科室主任擔(dān)任組長，各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門主任及臨床專家任成員。專家組履行以下職責(zé)：根據(jù)實施過程中存在的問題，向臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會提出改進與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議；規(guī)范所負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，努力達到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價小組臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)控科等）負(fù)責(zé)人和部分專家任成員。指導(dǎo)評價小組日常工作由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)： 對臨床路徑與單病種的實施進行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑與單病種的評價指標(biāo)和評價程序；對臨床路徑與單病種實施過程和效果進行評價和分析；根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑與單病種管理的改進措施。（四）科室臨床路徑（或單病種）實施小組科室臨床路徑（或單病種）實施小組由科主任任組長、護士長任副組長，部分醫(yī)生、護士任組員。實施臨床路徑（或單病種）的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床路徑文本與單病種評價指標(biāo)所列診療項目的可行性、連續(xù)性有保障；（3）有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。實施小組履行以下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表；（3）結(jié)合臨床路徑（或單病種）實施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的修訂建議；（4）參與臨床路徑（或單病種）的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（5）科室臨床路徑（或單病種）實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有主治或高年資住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：①負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；②牽頭臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的起草工作；③指導(dǎo)每日臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異和質(zhì)量控制表格的正確填寫，加強與患者的溝通；④根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。三、選擇實施臨床路徑（或單病種）的病種原則常見病、多發(fā)??；治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推薦參考文本或質(zhì)量控制表格的病種。四、臨床路徑（或單病種）診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。五、根據(jù)我院實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑（或單病種）標(biāo)準(zhǔn)、診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。 循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)當(dāng)基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑（或單病種）的專家應(yīng)當(dāng)討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。六、臨床路徑（或單病種）文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑告知單、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和質(zhì)量控制表格。 （一）臨床路徑表單（醫(yī)師版）：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實施方案》附件1 （二）臨床路徑告知單（患者版）：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實施方案》附件2 （三）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實施方案》附件4（四）單病種質(zhì)量控制表：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實施方案》附件5七、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑與單病種基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑與單病種主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。八、臨床路徑實施流程：見《臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實施方案》附件3 九、我院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑（或單病種）實施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。十、臨床路徑（或單病種）工作的過程管理：實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑（或單病種）實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報醫(yī)務(wù)處。十一、加強臨床路徑（或單病種）管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，建立臨床路徑信息管理系統(tǒng)和單病種質(zhì)控上報渠道。附件9 呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評價表科室： 檢查人： 檢查日期： 年 月 日檢查內(nèi)容分值檢 查 方 法扣 分 方 法扣分理由得分組織制度（10分）成立臨床路徑（或單病種）實施小組5分查看臨床路徑（或單病種）實施小組文本；提問一名醫(yī)護人員是否知曉醫(yī)院及科室臨床路徑組織機構(gòu)分級無小組名單扣2分；無小組職責(zé)扣2分；不熟悉組織機構(gòu)扣1分查看相關(guān)制度及文件的保存5分查看科室管理制度；查看醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件是否保存；查看臨床路徑（或單病種）實施小組活動登記本、患者信息登記等無管理制度扣1分，無文件保存扣1分；無實施小組活動記錄、患者信息登記各扣1分培訓(xùn)學(xué)習(xí)（20分）科室參加醫(yī)院培訓(xùn)和學(xué)習(xí)10分核對醫(yī)院培訓(xùn)簽到表無原因有一人一次不參加扣2分，主要人員不參加扣3分科室培訓(xùn)與交流7分查看培訓(xùn)記錄，科室每月至少組織1次培訓(xùn)和交流沒有培訓(xùn)記錄扣7分，記錄不全扣3分臨床組織學(xué)習(xí)考核3分查看科室組織學(xué)習(xí)資料、考核試卷無學(xué)習(xí)資料或試卷扣3分路徑實施（50分）患者準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)5分提問醫(yī)護人員是否知曉本科室患者準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)不知道扣5分，回答不全扣2分醫(yī)護是否嚴(yán)格按照要求實施診療15分通過信息系統(tǒng)和下科室對出院病歷信息調(diào)查不合理增加或減少的項目未作記錄一次扣3分，虛報變異原因的一次扣5分患者入路徑（或單病種）率是否≥80%，出徑率是否≥70%10分調(diào)取本月病種患者數(shù)量及入路徑（或單病種）患者數(shù)量及完成數(shù)入路徑（或單病種）率不達標(biāo)扣5分，該入路徑?jīng)]有入路徑一次扣2分退出路徑（或單病種）病例是否討論5分如有退出患者，查看科室活動登記本是否有記錄并進行討論無記錄扣5分，無討論登記扣3分，記錄不全扣1分病種患者宣教工作5分到病房詢問患者未對患者宣教1例扣2分整合醫(yī)療資源，促工作實施10分調(diào)查科室是否就路徑（或單病種）執(zhí)行過程中存在的問題，整合并利用醫(yī)療資源，提出應(yīng)對措施未對存在的問題提出可行的措施扣15分，提出措施未執(zhí)行扣15分評估總結(jié)（20分）每月3日前上報科室資料5分查看上報科室資料完整性和準(zhǔn)確性不按時上報扣5分，資料不全扣3分，不準(zhǔn)確扣2分患者變異情況分析總結(jié)及建議10分查看每月變異情況總結(jié)及建議的書面記錄，是否持續(xù)改進無本月書面路徑變異總結(jié)扣10分，內(nèi)容不全扣5分，未做到持續(xù)改進扣5分 針對變異情況有自查修訂意見5分查看有無對表單的修改內(nèi)容及相關(guān)記錄未對表單的不合理項目及時進行修訂的扣5分附件10呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量獎懲辦法各科室： 為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療安全，順利推進臨床路徑與單病種管理工作開展，經(jīng)醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會研究，特制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理獎懲辦法。一、臨床路徑與單病種實施要求及檢查流程 各臨床科室確定的病種，原則上凡符合進入臨床路徑或單病種的病例，必須進入。順利完成路徑（或單病種）或變異未退出病例，在病程記錄后必須附有已執(zhí)行的臨床路徑表單、變異記錄單、單病種質(zhì)量控制表，由科室每月統(tǒng)一收集，與每月月報表同時報醫(yī)務(wù)處。變異、退出路徑（或單病種）病例在病程記錄中要有科室實施小組討論分析。各臨床科室于次月3日前，由個案管理員上報臨床路徑病種登記表、臨床路徑病種相關(guān)非特異性指標(biāo)月評估表、未進入臨床路徑病種登記表、臨床路徑變異退出登記表和單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表及單病種質(zhì)量控制匯總月報表。醫(yī)務(wù)處根據(jù)報表抽調(diào)臨床路徑（或單病種）病歷進行檢查。醫(yī)務(wù)處根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，檢查臨床路徑表單和單病種質(zhì)量控制表執(zhí)行情況是否與病程記錄內(nèi)容相一致，確定臨床路徑（或單病種）實施的正確性和真實性。臨床路徑軟件目前已完善，軟件暫時對單病種未開放的科室要求人工打印單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表及單病種質(zhì)量控制匯總月報表并簽字。二、獎懲辦法對臨床路徑（或單病種）執(zhí)行完整或執(zhí)行中有變異但未退出的病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審查合格后，每例給予完成路徑（或單病種）醫(yī)師100元獎勵。次月3日前臨床科室未上報相關(guān)病種資料的，給予個案管理員100元罰款。符合進入臨床路徑（或單病種）標(biāo)準(zhǔn)，但未進入的病例，由我院臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價小組討論確定后，每例給予相應(yīng)科室100元罰款。對進入臨床路徑（或單病種）病例，因經(jīng)治醫(yī)生或相關(guān)科室的個人原因?qū)е峦顺龅?，每份給予100元罰款。經(jīng)核實，臨床路徑（或單病種）表單執(zhí)行與病程記錄中執(zhí)行內(nèi)容不一致，內(nèi)容混亂的病歷，視為虛假病歷，按照丙級病歷處罰。醫(yī)務(wù)處每月按照《醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評價表》（附件9）內(nèi)容考核科室，滿分100分，獎勵執(zhí)行科室主任300元，每低1分，扣罰50元。醫(yī)務(wù)處根據(jù)各科室開展臨床路徑（或單病種）病種，對第一診斷為路徑（或單病種）病種數(shù)的病例進行統(tǒng)計，計算入路徑率。每月通報入路徑率倒數(shù)前3名的科室。本辦法自2012年12月1日起執(zhí)行。