【正文】 病程記錄中有上級醫(yī)生（高級職稱）認定繼續(xù)用藥的其他原因手術(shù)野皮膚準備方式A 手工削刀刮毛 B 電動刮刀 C 清潔 D 脫毛劑 E 清潔+刮毛+無菌巾包裹 F不作手術(shù)術(shù)野準備 G 其他方式手術(shù)切口愈合情況A Ⅰ/甲愈合 B Ⅰ/乙愈合 C Ⅰ/丙愈合 D Ⅱ/甲愈合 E Ⅱ/乙愈合 F Ⅱ/丙愈合 G 深部感染結(jié)果質(zhì)量療效A 住院 B 轉(zhuǎn)科 C 死亡 D 自動出院 住院天數(shù)：_______天住院費用總計住院費______元 藥費_____元 手術(shù)費_______元附件6單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表確診病種名稱姓名性別出生年月科別住院天數(shù)住院天數(shù)入院時間出院時間費用住院總費用治療費藥費手術(shù)費耗材費檢驗費醫(yī)學影像費其他診療結(jié)果痊愈好轉(zhuǎn)無效有無并發(fā)癥死亡死亡時間：死亡原因：科室： 主任簽字： 上報日期： 附件7 單病種質(zhì)量控制匯總表（月報）姓名性別年齡住院號出院診斷是否符合住院天數(shù)醫(yī)療費用預后（治愈/好轉(zhuǎn)/致殘/死亡）是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□是□ 否□科主任： 日期： 附件8呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》和《單病種質(zhì)量控制指標》的要求，現(xiàn)制定我院臨床路徑與單病種管理制度。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血心肌，從而改善生存率和心功能。 L 活動性消化性潰瘍。 J 曾使用鏈激酶（尤其5天2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復使用鏈激酶。 H近期（ 3周）外科大手術(shù)。 F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率23），已知有出血傾向。 D可疑主動脈夾層。 B顱內(nèi)腫瘤。Ⅲ類：雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90 mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。Ⅱb1類：ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱa類ST段抬高，年齡75歲。適用手術(shù)與操作ICD9CM3編碼：甲狀腺切除術(shù)ICD9CM3：；；；半月板摘除術(shù)ICD9CM3：子宮摘除術(shù)ICD9CM3：；；；；乳腺手術(shù)：ICD9CM3:附件5單病種急性心梗死質(zhì)量控制表單病種急性心梗死質(zhì)量控制表報告醫(yī)生： 報告時間： 年 月 日 時 分患者信息第一診斷（主要診斷）A ICD10 B ICD10 C ICD10 D ICD10 E ICD10 第二診斷（次要診斷）ICD10（三位碼）： 診斷名稱：ICD10（三位碼）： 診斷名稱：住院號： 出生日期： 年 月 日姓名： 費用支付方式A公費醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險C C商業(yè)保險 D 自費 E其他入院途徑A 門診 B急診C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時間發(fā)病時間： 年 月 日 時 分到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分或本院轉(zhuǎn)科時間： 年 月 日 時 分入院日期： 年 月 日 時 分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時間）： 年 月 日 時 分確診（NSTEMI的時間）： 年 月 日 時 分溶栓開始時間： 年 月 日 時 分 未執(zhí)行溶栓PCI 開始時間： 年 月 日 時 分 未執(zhí)行PCIPCI 完成時間： 年 月 日 時 分PCI 完成時間： 年 月 日 時 出院日期： 年 月 日 時 過程質(zhì)量AMI1：到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷) 即服首劑阿斯匹林： 年 月 日 時 分 未執(zhí)行 阿司匹林禁忌 A阿司匹林過敏 B到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血C使用華法林或Coumadin作為預防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或使用氯吡格雷 首劑時間： 年 月 日 時 分 或使用其他抗血小板藥首劑時間： 年 月 日 時 分AMI2：實施左心室功能評價 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水腫 A是 B否 CDFA評價（首次） LVEF測量值： % 左室舒張末內(nèi)徑測量值： 毫米 左室室壁瘤 A是 B否 肺動脈高壓 A是 B否 肺動脈收縮壓： mmHg 評價時間 A入院48小時內(nèi) B入院48小時后 C未執(zhí)行 危險評分方法(STEMI)014分 （入院48小時內(nèi)最高值） A 2分：年齡6574歲 B 3分：年齡≥75歲 C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史 D 3分：入院時收縮壓＜100 mmHg E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分級)ⅡⅣ級 G 1分：體重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：從發(fā)病到再灌注治療時間＞4h 總分值： （請輸入數(shù)字） 危險評分方法(NSTEMI)07分 （入院48小時內(nèi)最高值） A 1分：年齡≥65 歲 B 1分：≥3個CAD危險因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小時內(nèi)發(fā)生心絞痛≥2次 E 1分：CKMB或特異性肌鈣蛋白水平升高 F 1分：ST段偏離基線≥ G 1分：先前冠脈狹窄≥50% 總分值： （請輸入數(shù)字） NSTEMI危險分層 A低危險組 B中危險組 C高危險組AMI3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）（有適應癥，無禁忌癥） 溶栓治療的適應證 Ⅰ類：2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥ mV、肢體導聯(lián)≥ mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間 12小時，年齡 75歲。（十一）患者對服務滿意度評價結(jié)果。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。（四）到達醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。二、急性心力衰竭（ICD10 I05I09，I11I13，I20I25，伴+I50）（一）實施左心室功能評價。（九）患者住院天數(shù)與住院費用。（七）血脂評價與管理。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。（二）實施左心室功能評價。希望您把滿意帶走，把寶貴的意見和建議留下！祝您平安、健康！如您已了解以上內(nèi)容，請簽字： 年 月 日呼圖壁縣人民醫(yī)院科附件3臨床路徑實施流程圖分析變異原因、提出改進建議依據(jù)出院標準及時出院部分退出臨床路徑臨床路徑退出標準變異分析與記錄臨床路徑準入標準患者進入臨床路徑的患者護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測附件4單病種質(zhì)量控制指標國際疾病分類標準編碼ICD10采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。第三階段：即階段，為了使您早日康復，在這個階段里，您將繼續(xù)，醫(yī)護人員將向您詳細說明飲食、活動、處置等注意事項，進行營養(yǎng)指導，介紹辦理出院手續(xù)的方法和程序，出院后應該注意的事項以及來我科復診的時間等。本次住院，預計您的住院時間約為天，住院期間診療計劃為：第一階段：即階段，為了使您能夠順利進行治療，在這個階段里，您需要配合完成的檢驗和檢查，比如您需要查等，醫(yī)生會向您詢問一些情況并為您查體，您需要配合完成同意書等簽字手續(xù)，醫(yī)護人員還會向您介紹我科的一些基本情況、病房制度等。附件1：臨床路徑表單（醫(yī)師版）附件2：患者臨床路徑告知單（患者版）附件3：臨床路徑實施流程圖附件4：單病種質(zhì)量控制指標附件5：單病種質(zhì)量控制表附件6：單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表附件7：單病種質(zhì)量控制匯總表（月報）附件8：醫(yī)院臨床路徑與單病種管理制度附件9：醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理考核評價表附件10：醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量獎懲辦法呼圖壁縣人民醫(yī)院二〇一二年十一月二十日附件1臨床路徑表單（醫(yī)師版）適用對象： 患者姓名：　　　　　 性別：　　年齡：　　門診號：　　　住院號：　　　 住院日期：　 年　月　日　出院日期：　 年　月　 日　　標準住院日： 天日期住院第1天（手術(shù)日）住院第2天（手術(shù)日或術(shù)后第1天）主要診療工作重點醫(yī)囑 主要護理工作病情變異記錄□無 □有，原因：□無 □有，原因：護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名　　附件2患者診療計劃告知書（患者版）您好！歡迎您到呼圖壁縣人民醫(yī)院科就診！為了提高我們的醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，為您提供更全面、更系統(tǒng)的醫(yī)療護理服務，我科對需的患者引入了當前臨床路徑的管理方式，從您入院開始，每天都有一個詳細的診療計劃，從而保證我們服務的完整性、系統(tǒng)性和科學性。對跨科室收治病人未按?？茖Ｖ卧瓌t，或未按規(guī)定執(zhí)行臨床路徑與單病種質(zhì)控的個人和科室按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。（四）嚴格考核。院內(nèi)公布試點科室、試點病種和流程，設(shè)舉報投訴電話，定期聽取意見和建議。管理委員會每季度組織相關(guān)人員對試點病種進行有計劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種各項指標的變動情況，進行病種質(zhì)控管理效果評價。（二）強化監(jiān)管。十、工作要求 （一）提高認識。醫(yī)院感染管理按院感辦要求執(zhí)行。（二）加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理，實行危重、疑難病人討論制度和重大手術(shù)、高風險手術(shù)審批制度。九、實施臨床路徑與單