【正文】 床路徑（或單病種）的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；在實(shí)施臨床路徑（或單病種）的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑（或單病種）的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑（或單病種）的；其他嚴(yán)重影響臨床路徑（或單病種）實(shí)施的情況。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：記錄。分析。報告。討論。對于臨床路徑（或單病種）中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑（或單病種）實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。（二）實(shí)施過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本（或單病種質(zhì)量控制表格）的制訂、臨床路徑（或單病種）實(shí)施的記錄、臨床路徑表（或單病種質(zhì)量控制表格）的填寫、患者退出臨床路徑（或單病種）的記錄等。（四）非手術(shù)患者的臨床路徑（或單病種）實(shí)施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。八、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理辦法（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的順利完成。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務(wù)。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析科室工作中存在的未能達(dá)到臨床路徑與單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。（1）由醫(yī)務(wù)處協(xié)同臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。（2）加強(qiáng)臨床路徑與單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對所有符合上報條件的病例，進(jìn)行檢查和考評。（3）各臨床科室要高度重視臨床路徑與單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報送工作制度，完成臨床路徑與單病種每例診療后要對病例進(jìn)行登記，填寫臨床路徑與單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作順利開展。主管醫(yī)師、護(hù)士在病歷書寫同時，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī)范實(shí)施診療、護(hù)理，并填寫“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”，不得缺項(xiàng)。個案管理員每個月3日前將上一月報表的紙質(zhì)版和電子版上報醫(yī)務(wù)處；患者病歷歸檔病案室，“病種質(zhì)量匯總表”由科室個案管理員負(fù)責(zé)收集、整理、存檔在本科室。健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。合理用藥、控制院內(nèi)感染。調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理規(guī)定》和我院《抗生素分級使用制度》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。（三）控制院內(nèi)感染。（四）臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定下發(fā)執(zhí)行。各有關(guān)科室務(wù)必要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格遵照要求對本科室病種的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解，并由科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制管理小組負(fù)責(zé)日常監(jiān)督，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床路徑與單病種質(zhì)控管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。（三）加強(qiáng)監(jiān)督。建立并落實(shí)出院病人回訪制度，收集患者的反饋信息并在全院及時通報。臨床路徑與單病種質(zhì)控管理考評結(jié)果與責(zé)任人及科室職稱評聘、評優(yōu)晉級和勞務(wù)分配等直接掛鉤。本方案于2012年12月1日開始執(zhí)行。同時需要您及家屬緊密配合，使診療計劃順利完成。第二階段：即階段，在這個時期，您將進(jìn)行治療，請您不要緊張，我們有經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師和先進(jìn)的儀器設(shè)備，還會對您定時進(jìn)行有關(guān)生命體征的監(jiān)測，請您遵照醫(yī)護(hù)人員的安排，配合治療。只要您沒有其他不適的反應(yīng)，您就可以準(zhǔn)備辦理出院了。一、急性心肌梗死（ICD10 ，）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)的時間 。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（十）患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。三、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）；（三）手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后2472小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100 mmHg）或心率增快（100次／分鐘）患者治療意義更大。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。Ⅱb2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。 有溶栓禁忌癥113 （在確認(rèn)有禁忌證后，） A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。C近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 E入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180／110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 G近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（10 min）的心肺復(fù)蘇。 I 近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。 K 妊娠。 M其他 溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱： 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 （治療性操作）ICD9CM3： A是 B否 再灌注治療延遲主要原因 A全身情況 B技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟(jì) D知情同意 E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他 （30分鐘） 效果判定（溶栓治療后120分） A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落：PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥） 直接PCI的適應(yīng)證 ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 補(bǔ)救性PCI A 對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。B 建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TMI血流02級，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。 C 其他 PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 冠脈造影病變血管主要位置 LAD LCX RCA LM 主要血管狹窄程度50% 5075% 7599% 完全閉塞 主施PCI醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 實(shí)施PCI情況， 單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓，使用溶栓、輸注或?qū)Ч懿迦耄? 2支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）2根， 3支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）3根， 4支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）4根或更多 其他 PCI主要靶血管 LM LMLAD LMLCX LM中間支 LCX RCA LAD 中間支 術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度 0級 1級 2級 3級 PCI治療延遲(90分鐘)主要原因 全身情況 技術(shù)、設(shè)備 經(jīng)濟(jì) 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） 其他 PCI與溶栓后并發(fā)癥腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血/血腫 肌肉內(nèi)大出血/血腫 股動脈穿刺血管大出血/血腫 股動脈穿刺后動靜脈瘺 其他動脈大出血/血腫 動脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動脈栓塞 其他并發(fā)癥 心梗并發(fā)癥治療 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機(jī)械并發(fā)癥治療 心肺復(fù)蘇治療 其他并發(fā)癥治療：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實(shí)施時，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院 醫(yī)院自身原因A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) B無床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他 患者自身原因 A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險管轄范圍差異 C費(fèi)用支付問題 D其他 實(shí)際轉(zhuǎn)院時間 年 月 日 時 分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時間后，本報告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院24小時內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否 住院24小時之后使用阿司匹林 A是 B否 住院后未使用 A是 B否 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林過敏 2. 到達(dá)醫(yī)院時或到達(dá)醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血 3. 華法林或Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或用氯吡格雷 住院24小時之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 住院24小時之后使用氯吡格雷 A是 B否 β阻滯劑應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院24小時內(nèi)使用β阻滯劑 A是 B否 β受體阻滯劑治療的禁忌證為 A心率 60次／分鐘 B動脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ級)D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對禁忌證為 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院24小時內(nèi)使用ACEI/ARB A是 B否 住院24小時之后使用ACEI/ARB A是 B否 住院后未使用 A是 B否 ACEI的禁忌證 A AMI急性期動脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐 265 μmol/L） C 有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者 D 對ACEI制劑過敏者 E 妊娠、哺乳婦女等 他汀類藥物 住院24小時內(nèi)使用 A是 B否 住院24小時之后使用： A是 B否 住院后未使用： A是 B否 AMI5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 或 氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是 B否 β阻滯劑（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 ACEI/ARB（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 他汀類藥物（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否AMI6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 β阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否AMI7：為患者提供健康教育 健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等） A是 B否 控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是 B否 堅(jiān)持二級預(yù)防（病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級預(yù)防”） A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級）；B方案(1) β受體阻滯劑（βblocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他