【正文】 一個(gè)詳細(xì)的診療計(jì)劃，從而保證我們服務(wù)的完整性、系統(tǒng)性和科學(xué)性。（四）嚴(yán)格考核。管理委員會(huì)每季度組織相關(guān)人員對試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢查，了解病種各項(xiàng)指標(biāo)的變動(dòng)情況，進(jìn)行病種質(zhì)控管理效果評價(jià)。十、工作要求 （一）提高認(rèn)識。（二）加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，實(shí)行危重、疑難病人討論制度和重大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)審批制度。加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的主要措施按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑與單病種管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。（二）實(shí)施流程患者入院時(shí)，接診醫(yī)師對照相應(yīng)病種的臨床路徑與單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入臨床路徑與單病種質(zhì)量管理，將“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”置于病歷首頁前夾入病歷。采用定期督查、例會(huì)通報(bào)、限期整改、納入科室績效評估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。制定方案并組織實(shí)施。七、工作目標(biāo)通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐18個(gè)臨床路徑和6個(gè)單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院信息化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范臨床路徑和單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取半年內(nèi)18個(gè)臨床路徑和6個(gè)單病種的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)到《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求的A級標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）臨床路徑（或單病種）變異的處理臨床路徑（或單病種）變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑（或單病種）程序或在臨床路徑（或單病種）接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。臨床路徑實(shí)施流程圖（附件3）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、住院日指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)（附件4）單病種質(zhì)量控制表格包括患者信息、診療時(shí)間、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量（附件5）。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。臨床醫(yī)生：確認(rèn)病人是否進(jìn)入臨床路徑（或單病種）質(zhì)控管理，并在醫(yī)囑中注明；臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行；按照衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)控指標(biāo)、流程、評價(jià)，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制，并把此項(xiàng)工作作為核心工作；進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評估，是否合乎管理的預(yù)期進(jìn)度。護(hù)理部：組織制定臨床路徑（或單病種）護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。根據(jù)臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。（四）科室臨床路徑（或單病種）實(shí)施小組職責(zé)負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表；結(jié)合臨床路徑（或單病種）實(shí)施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的修訂建議；參與臨床路徑（或單病種）的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會(huì)主 任：王 娟 院長 主任醫(yī)師副主任：王 紅 副院長 副主任醫(yī)師何玉輝 副院長 副主任醫(yī)師委 員：，設(shè)在醫(yī)務(wù)處，辦公室主任由張孝超兼任。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價(jià)小組職責(zé)對臨床路徑與單病種的實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑與單病種的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序；對臨床路徑與單病種實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)和分析；根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑與單病種管理的改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)處：負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。網(wǎng)絡(luò)中心：協(xié)助解決各病區(qū)臨床路徑（或單病種）上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取臨床路徑（或單病種）上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。麻醉科：負(fù)責(zé)制定臨床路徑（或單病種）手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。（二）臨床路徑（或單病種）診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等?；颊甙媾R床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單（附件2）。進(jìn)入臨床路徑（或單病種）的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑（或單病種）：在實(shí)施臨床路徑（或單病種）的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；在實(shí)施臨床路徑（或單病種）的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑（或單病種）的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑（或單病種）的；其他嚴(yán)重影響臨床路徑（或單病種）實(shí)施的情況。分析。討論。指導(dǎo)評價(jià)小組每季度對臨床路徑（或單病種）實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。（四）非手術(shù)患者的臨床路徑（或單病種）實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。（1）由醫(yī)務(wù)處協(xié)同臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。（3）各臨床科室要高度重視臨床路徑與單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成臨床路徑與單病種每例診療后要對病例進(jìn)行登記，填寫臨床路徑與單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作順利開展。個(gè)案管理員每個(gè)月3日前將上一月報(bào)表的紙質(zhì)版和電子版上報(bào)醫(yī)務(wù)處；患者病歷歸檔病案室，“病種質(zhì)量匯總表”由科室個(gè)案管理員負(fù)責(zé)收集、整理、存檔在本科室。合理用藥、控制院內(nèi)感染。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理規(guī)定》和我院《抗生素分級使用制度》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。（四）臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定下發(fā)執(zhí)行。臨床路徑與單病種質(zhì)控管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。建立并落實(shí)出院病人回訪制度，收集患者的反饋信息并在全院及時(shí)通報(bào)。本方案于2012年12月1日開始執(zhí)行。第二階段：即階段，在這個(gè)時(shí)期，您將進(jìn)行治療，請您不要緊張，我們有經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師和先進(jìn)的儀器設(shè)備，還會(huì)對您定時(shí)進(jìn)行有關(guān)生命體征的監(jiān)測，請您遵照醫(yī)護(hù)人員的安排，配合治療。一、急性心肌梗死（ICD10 ，）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間 。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100 mmHg）或心率增快（100次／分鐘）患者治療意義更大。Ⅱb2類：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。 有溶栓禁忌癥113 （在確認(rèn)有禁忌證后，） A既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180／110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 I 近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。 M其他 溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱： 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 （治療性操作）ICD9CM3： A是 B否 再灌注治療延遲主要原因 A全身情況 B技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟(jì) D知情同意 E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他 （30分鐘） 效果判定（溶栓治療后120分） A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落：PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥） 直接PCI的適應(yīng)證 ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 補(bǔ)救性PCI A 對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。 C 其他 PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 冠脈造影病變血管主要位置 LAD LCX RCA LM 主要血管狹窄程度50% 5075% 7599% 完全閉塞 主施PCI醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 實(shí)施PCI情況， 單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓，使用溶栓、輸注或?qū)Ч懿迦耄? 2支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）2根， 3支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）3根， 4支冠脈球囊血管成形術(shù)（ICD9CM3）4根或更多 其他 PCI主要靶血管 LM LMLAD LMLCX LM中間支 LCX RCA LAD 中間支 術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度 0級 1級 2級 3級 PCI治療延遲(90分鐘)主要原因 全身情況 技術(shù)、設(shè)備 經(jīng)濟(jì) 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） 其他 PCI與溶栓后并發(fā)癥腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血/血腫 肌肉內(nèi)大出血/血腫 股動(dòng)脈穿刺血管大出血/血腫 股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈瘺 其他動(dòng)脈大出血/血腫 動(dòng)脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動(dòng)脈栓塞 其他并發(fā)癥 心梗并發(fā)癥治療 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機(jī)械并發(fā)癥治療 心肺復(fù)蘇治療 其他并發(fā)癥治療：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院 醫(yī)院自身原因A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) B無床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他 患者自身原因 A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異 C費(fèi)用支付問題 D其他 實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）AMI4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否 住院24小時(shí)之后使用阿司匹林 A是 B否 住院后未使用 A是 B否 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林過敏 2. 到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血 3. 華法林或Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或用氯吡格雷 住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷 A是 B否 β阻滯劑應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院24小時(shí)內(nèi)使用β阻滯劑 A是 B否 β受體阻滯劑治療的禁忌證為 A心率 60次／分鐘 B動(dòng)脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ級)D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對禁忌證為 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目） 住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARB A是 B否 住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARB A是 B否 住院后未使用 A是 B否 ACEI的禁忌證 A AMI急性期動(dòng)脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐 265 μmol/L） C 有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者 D 對ACEI制劑過敏者 E 妊娠、哺乳婦女等