單病種質(zhì)量與臨床路徑管理制度-文庫吧資料
2025-04-13 20:44本頁面
【正文】 □ 導尿包□ 腸道準備□ 術(shù)前禁食水□ 手術(shù)野皮膚準備□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 婦科二級護理常規(guī)□ 盆腔超聲、胸片、心電圖□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標記物□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 婦科二級護理常規(guī)□ 上級醫(yī)師查房□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 手術(shù)□ 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項□ 完成必要的相關(guān)科室會診□ 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□ 初步確定手術(shù)方式和日期□ 開檢查單□ 詢問病史及體格檢查□ 指導產(chǎn)婦術(shù)后活動□ 指導產(chǎn)婦喂母乳□ 夜間巡視□ 指導產(chǎn)婦術(shù)后活動□ 指導產(chǎn)婦喂母乳□ 主要護理工作□ 新生兒洗浴1/日□ 新生兒撫觸 1/日□ 剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)□ 乳房護理□ 普食 □Ⅱ級護理□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理□ 臍部護理長期醫(yī)囑：□ 新生兒洗浴1/日□ 新生兒撫觸 1/日□ 剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)□ 抗菌藥物□ 半流食或普食□ 乳房護理□Ⅱ級護理□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理□ 腹部切口換藥（必要時）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□ 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□ 夜間巡視病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班中班夜班白班中夜班夜班 醫(yī)師簽名 時間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第69日（術(shù)后第47日）主要診療工作□ 術(shù)后心理護理及生活護理□ 隨時觀察產(chǎn)婦情況□指導產(chǎn)婦術(shù)后活動□指導產(chǎn)婦喂母乳□ 新生兒洗浴1/日□ 剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)□ 抗菌藥物□ 乳房護理□ 測血壓1次/日□ Ⅰ級護理□ 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□ 腹部切口換藥（必要時）□ 完成日常病程記錄□ 醫(yī)師查房，進行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染□健康教育包括飲食等指導產(chǎn)婦術(shù)后活動□術(shù)后心理護理及生活護理□隨時觀察產(chǎn)婦情況□術(shù)前心理護理□術(shù)前患者準備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）□靜脈取血□入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）□ 注射卡介苗及乙肝疫苗主要護理工作□ 低流量吸氧（術(shù)后）□ 新生兒油浴 1/日□ 剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)：□ 抗菌藥物□ 乳房護理□ 尿管引流接無菌袋□ 測血壓：1次/15分鐘，2小時血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。 Ⅰ級護理□ 必要時配血、備血長期醫(yī)囑：□ 抗菌藥物皮試□ 常規(guī)備皮□ 明晨留置尿管□ 明晨禁食水□ 擬明日上午時在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)□ 胎兒超聲及臍帶血流檢查□ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查□ 凝血功能□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 胎心監(jiān)護12次/日臨時醫(yī)囑：□ 普食 □ 產(chǎn)科常規(guī)護理□ 確定有無手術(shù)并發(fā)癥□ 完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房□ 完成手術(shù)記錄□ 向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項□ 完成麻醉科“麻醉知情同意書”□ 簽署“手術(shù)知情同意書”□ 確定診斷和手術(shù)時間□ 常規(guī)輔助檢查□ 詢問孕期情況、既往病史與體格檢查□ 指導患者術(shù)后康復鍛煉□ 指導并監(jiān)督患者手術(shù)后活動□ 觀察患者病情變化□ 傷口換藥 出院醫(yī)囑：□ 普食（流食/半流食）臨時醫(yī)囑：□ 普通外科術(shù)后護理常規(guī)□ 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復診日期及拆線日期□ 通知患者及其家屬今天出院□ 完成常規(guī)病程、病歷書寫□ 上級醫(yī)師查房，觀察病人情況，進行手術(shù)及傷口評估，確定下一步治療方案□ 指導并監(jiān)督患者手術(shù)后活動□ 提醒患者術(shù)前禁食、水□ 手術(shù)前心理護理□ 靜脈取血（當天或此日晨）□ 護理計劃□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 觀察傷口情況□ 心電監(jiān)護、吸氧（必要時）□ 一級/二級護理□ 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)□ 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□ 常規(guī)皮膚準
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