【正文】 項目的患者八、出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑在實施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實施治療的；在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的按照臨床確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑診療方案開具診療項目，向患者介紹住院期間為期限提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知護理組。四、具備臨床路徑實施應(yīng)具備以下前提條件：具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；臨床路徑文本中所列項目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂修改；參與臨床路徑效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：制定我院臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑的病種；審核臨床路徑的文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施；二、各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。臨床路徑管理制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)醫(yī)院實際，制定本制度。審批后《重大疑難手術(shù)審批單》存于病歷中。經(jīng)管醫(yī)師填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報醫(yī)務(wù)科。術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。二、重大疑難手術(shù)報告、審批程序：由可這人或副主任主持本科及相關(guān)科室人員進行術(shù)前討論。本院職工接受四類及其以上手術(shù)治療時。新開展或銀鏡的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)者。改變患者社會屬性（如性別改變、大面積整容）者。患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士民主黨派負(fù)責(zé)人者。重大疑難手術(shù)報告審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定本制度。（1）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；（2）發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的；（3）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級、二級醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任人；（4）其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，給與警告、通報批評，手術(shù)資質(zhì)降級，取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分?？剖覒?yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)定做好監(jiān)督落實，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。八、監(jiān)督管理科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍，“手術(shù)范圍”，必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。七、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。高風(fēng)險項目的第一例手術(shù)，科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，并填寫《重大疑難手術(shù)審批報告》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再足跡上報，原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（4）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（5）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。節(jié)假日和夜間急診時，由科內(nèi)最高級別值班醫(yī)師同意，報告科主任，并呈報醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。（3）Ⅳ類手術(shù)及破壞性手術(shù)以及在本院屬新開站的重癥大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，上報醫(yī)務(wù)科，由分管業(yè)務(wù)院長審批或醫(yī)務(wù)科科長待批。常規(guī)手術(shù)（1）Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時，應(yīng)在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展。主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)位、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或或的臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。四、醫(yī)師級別定義住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（5）護理部負(fù)責(zé)對護理人員開展高風(fēng)險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。（3）第二類、第三類診療技術(shù)項目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。（1）對手術(shù)醫(yī)師開展Ⅲ類以下等級的手術(shù)資質(zhì)的考評與授權(quán)，由科主任負(fù)責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)及從事相關(guān)技術(shù)崗位工作的年限等，考評合格予以授權(quán)。三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入管理本院對手術(shù)及高風(fēng)險性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實施準(zhǔn)入管理。Ⅰ類手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。Ⅲ類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科。第三十七條 本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行第二篇：臨床路徑管理制度手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度 為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，本院對手術(shù)、麻醉、介入診療等高風(fēng)險性有創(chuàng)操作項目實行分級管理，通過分級授權(quán)的方式對操作人員實施準(zhǔn)入管理。第七章附則第三十五條 未按要求執(zhí)行本制度的科室，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以考核。第三十四條 臨床路徑申報管理（一）各臨床科室新開發(fā)或重新修訂的臨床路徑擬實施前應(yīng)申報；（二）申報程序各臨床科室將開發(fā)、修訂完成的臨床路徑文本及實施臨床路徑申報表報送臨床路徑管理委員會；臨床路徑管理委員會對臨床路徑文本進行審核；臨床路徑管理委員會委員按要求進行評估，提出是否同意在臨床科室實施的意見，并簽字；臨床路徑管理委員會提出修改意見的臨床路徑文本，臨床科室應(yīng)予以修改。第三十條 手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十一條 非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價與分析應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十二條執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入重點監(jiān)測范圍。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。各醫(yī)技科室做好配合工作，保證按規(guī)定時限完成各項輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實施。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；（二）分析:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；（三）報告:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法；（四）討論:對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。第二十五條 臨床路徑緊急情況警告值管理警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴(yán)