單病種質(zhì)量與臨床路徑管理制度(已改無(wú)錯(cuò)字)
2023-05-08 20:44:54 本頁(yè)面
【正文】 卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD10：D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第35天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 開(kāi)檢查單□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□ 初步確定手術(shù)方式和日期□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□ 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)□ 手術(shù)□ 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血、尿、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物□ 宮頸TCT或巴氏涂片□ 盆腔超聲、胸片、心電圖□ 必要時(shí)行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)□ 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備□ 配血□ 術(shù)前禁食水□ 陰道準(zhǔn)備□ 腸道準(zhǔn)備□ 抗生素□ 導(dǎo)尿包□ 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 一級(jí)護(hù)理□ 明日流質(zhì)飲食□ 保留腹腔引流管，記引流量（酌情）□ 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：□ 今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)□ 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）□ 補(bǔ)液，維持水電平衡□ 酌情使用止吐、止痛藥物□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□ 通知患者晚22時(shí)后禁食水□ 觀察患者病情變化□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院46日（術(shù)后第1日）住院57日（術(shù)后第23日）住院第610天（出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 注意腹腔引流量□ 注意觀察體溫、血壓等□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 拔除腹腔引流管（酌情）□ 拔除導(dǎo)尿管□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，明確是否出院□
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