【正文】 病種質(zhì)控管理的配套規(guī)定（一）規(guī)范臨床抗菌藥物使用。加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的主要措施按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑與單病種管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程?；颊叱鲈簳r，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫該患者的“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”，匯總后交科室個案管理員。（二）實施流程患者入院時，接診醫(yī)師對照相應(yīng)病種的臨床路徑與單病種診斷依據(jù),一旦明確診斷則納入臨床路徑與單病種質(zhì)量管理，將“臨床路徑表單與單病種質(zhì)量控制表格”置于病歷首頁前夾入病歷。根據(jù)已經(jīng)制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。采用定期督查、例會通報、限期整改、納入科室績效評估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。逐步建立和完善我院臨床路徑與單病種質(zhì)量控制體系。制定方案并組織實施。如何保證臨床路徑與單病種質(zhì)量的控制盡快達(dá)到《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求的A級標(biāo)準(zhǔn)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及職能后勤的跨部門合作。七、工作目標(biāo)通過學(xué)習(xí)和實踐18個臨床路徑和6個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院信息化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范臨床路徑和單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取半年內(nèi)18個臨床路徑和6個單病種的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)到《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求的A級標(biāo)準(zhǔn)。（三）手術(shù)患者的臨床路徑（或單病種）實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。六、臨床路徑（或單病種）評價與改進(jìn)（一）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表（或單病種質(zhì)量控制表格）中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。（三）臨床路徑（或單病種）變異的處理臨床路徑（或單病種）變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑（或單病種）程序或在臨床路徑（或單病種）接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（二）進(jìn)入臨床路徑（或單病種）的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程（或單病種質(zhì)量控制表格）和預(yù)計時間完成診療項目。臨床路徑實施流程圖（附件3）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)包括診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、住院日指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)（附件4）單病種質(zhì)量控制表格包括患者信息、診療時間、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量（附件5）。醫(yī)師版臨床路徑表單醫(yī)師版臨床路徑表單是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來（附件1）。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。四、臨床路徑（或單病種）的確定與制訂（一）選擇實施臨床路徑（或單病種）的病種常見病、多發(fā)病；治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推薦參考文本或質(zhì)量控制表格的病種。臨床醫(yī)生：確認(rèn)病人是否進(jìn)入臨床路徑（或單病種）質(zhì)控管理，并在醫(yī)囑中注明；臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；按照衛(wèi)生部公布的病種質(zhì)控指標(biāo)、流程、評價，加強(qiáng)質(zhì)量管理與控制，并把此項工作作為核心工作；進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評估，是否合乎管理的預(yù)期進(jìn)度。藥劑科：制定臨床路徑（或單病種）的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。護(hù)理部：組織制定臨床路徑（或單病種）護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實。病案室：負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床路徑（或單病種）的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室臨床路徑（或單病種）上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。根據(jù)臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制的評價標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。（六）科室和相關(guān)部門職責(zé)執(zhí)行科室：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。（四）科室臨床路徑（或單病種）實施小組職責(zé)負(fù)責(zé)臨床路徑（或單病種）相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表；結(jié)合臨床路徑（或單病種）實施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的修訂建議；參與臨床路徑（或單病種）的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組職責(zé)根據(jù)實施過程中存在的問題，向臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議；規(guī)范所負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會主 任：王 娟 院長 主任醫(yī)師副主任：王 紅 副院長 副主任醫(yī)師何玉輝 副院長 副主任醫(yī)師委 員：，設(shè)在醫(yī)務(wù)處，辦公室主任由張孝超兼任。呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作實 施 方 案為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號）、《關(guān)于印發(fā)〈臨床路徑管理試點(diǎn)工作評估方案〉的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]56號）及昌吉州衛(wèi)生局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳〈關(guān)于印發(fā)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知〉的通知》（昌州衛(wèi)發(fā)[2011]345號）的通知要求和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]757號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)”的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2010]909號）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]376號）的要求，結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求和醫(yī)院實際，在原《呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案》的基礎(chǔ)上修改制定此方案。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理專家組臨床路徑與單病種名稱病種分類專家組組長專家組成員急性闌尾炎臨床路徑古魯哈孜劉 宏、魏光青、張學(xué)玲、王 靚腹股溝疝臨床路徑下肢靜脈曲張臨床路徑膽囊結(jié)石臨床路徑股骨干骨折臨床路徑何玉輝薛俊聯(lián)、馬全貴、馬福生踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑鎖骨骨折臨床路徑輸卵管妊娠臨床路徑常成蘭盧 瑛、米麗達(dá)、于曉紅自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑社區(qū)獲得性肺炎（成人）臨床路徑王 紅楊春紅、王國江、瑪依拉、賈春花、宗新華、于曉紅、張 薛、幸兵芬支氣管哮喘（非危重）臨床路徑慢性阻塞性肺疾病臨床路徑胃十二指腸潰瘍臨床路徑腦梗死非溶栓治療臨床路徑支氣管肺炎（兒童）臨床路徑帶狀皰疹臨床路徑翼狀胬肉切除+干細(xì)胞移植手術(shù)臨床路徑朱鴻雁馬全貴、趙 輝急性心肌梗死單病種張新惠孟永剛、張 磊胡旭樺急性心力衰竭單病種圍手術(shù)期預(yù)防感染甲狀腺切除術(shù)單病種趙 輝古魯哈孜、薛俊聯(lián)、劉 宏、魏光青、常成蘭、張秀珍、林 雪、張瑋庭半月板摘除術(shù)單病種子宮摘除術(shù)單病種乳腺手術(shù)單病種（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價小組組長：王 紅成員：何玉輝、張孝超、古魯哈孜、張新惠、朱新玉、趙 輝、 周 蓉、朱鴻雁、常成蘭、張瑋庭（四）科室臨床路徑（或單病種）實施小組科室組長副組長成員個案管理員內(nèi)一科張新惠柯云華胡旭樺、孟永剛、霍 芳胡旭樺內(nèi)二科瑪依拉李秋梅葛新春、周勝利、雷雪琴葛新春內(nèi)四科楊春紅李斌霞宗新華、趙 倩、夏緒梅宗新華內(nèi)五科王國江蘇海燕魏亞麗、周江敏、孟興宇魏亞麗內(nèi)六科賈春花吳維萍宋艷紅 張旭紅 邱桂群張旭紅普外科古魯哈孜魏光青孫彥萍趙 攀、王 磊、李明晶魏光青骨 科薛俊聯(lián)張 利周建設(shè)、丁 涌、鮑 琴周建設(shè)外三科劉 宏趙 玲李 樂、張子陸、白曉燕李 樂婦 科常成蘭鄭伶莉張亞男、李 娜、丁立巖張亞男產(chǎn) 科盧 瑛魏忠艷崔國泓、牛曉紅、寧海霞崔國泓兒 科于曉紅榮翠花袁勝勇、孫永峰、潘多娟袁勝勇五官科朱鴻雁張 芳劉麗娜、潘多華劉麗娜皮膚科幸兵芬馬生秀努爾古麗、許明明、劉婷許明明三、工作職責(zé)（一）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理委員會職責(zé)制訂本院臨床路徑與單病種實施計劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑與單病種實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑與單病種病種；審核臨床路徑文本與單病種質(zhì)量控制指標(biāo)；組織臨床路徑與單病種質(zhì)量控制相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑與單病種質(zhì)量控制的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。（三）臨床路徑與單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價小組職責(zé)對臨床路徑與單病種的實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑與單病種的評價指標(biāo)和評價程序；對臨床路徑與單病種實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑與單病種管理的改進(jìn)措施。（五）個案管理員職責(zé)負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本（或單病種）質(zhì)量控制表的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異和質(zhì)量控制表格的正確填寫，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。醫(yī)務(wù)處：負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。采用對照組方法進(jìn)行定期效果評估。網(wǎng)絡(luò)中心：協(xié)助解決各病區(qū)臨床路徑（或單病種）上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取臨床路徑（或單病種）上報的相關(guān)數(shù)據(jù)。院感辦：深入臨床科室，指導(dǎo)、檢查臨床醫(yī)務(wù)人員，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，縮短住院時間。麻醉科：負(fù)責(zé)制定臨床路徑（或單病種）手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。護(hù)士：準(zhǔn)備好臨床路徑（或單病種）質(zhì)量控制表格、送發(fā)檢驗單等；監(jiān)測表上應(yīng)執(zhí)行的項目；負(fù)責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目；記錄和評價是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果；負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育；協(xié)定和執(zhí)行出院計劃；有變異時，及時向醫(yī)生和護(hù)士長討論并加以處理；加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控。（二）臨床路徑（或單病種）診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。（三）臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單和患者版臨床路徑告知單，單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和質(zhì)量控制表格?；颊甙媾R床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單（附件2）。五、臨床路徑（或單病種）的實施（一）臨床路徑（或單病種）實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑（或單病種）的準(zhǔn)入評估；符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑（或單病種）確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表（或單病種質(zhì)量控制表格）開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；醫(yī)師版臨床路徑表單（或單病種質(zhì)量控制表格）中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。進(jìn)入臨床路徑（或單病種）的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑（或單病種）：在實施臨