【正文】 帽、并注意服裝的整潔。（二）、為病人做治療、檢查前應戴好口罩、洗手。連續(xù)治療、護理病人時，每接觸一個病人后均應用流動水洗手，或用快速消毒劑搓擦2 min。（三）、工作人員檢查完傳染病患者后應先將雙手浸泡在200～500mg/L有效氯消毒液中2min，在用抗菌皂液和流動水洗手。（四）、桌、椅、候診椅、檢查床每日用清水擦拭一次，每周用500mg/L的有效氯消毒液擦拭；每月徹底擦拭一次。檢查床床罩應定期更換，污染后立即更換。（五）、浴室、廁所、水池，門把手、水龍頭、墻壁等每日用500～1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。 （六）、抹布用后要先浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，再清洗干凈，涼干備用。辦公室、治療室、換藥室、各診室的抹布應分別放置，不得混用。 （七）、各診室拖把分別使用并有明顯標志。一般情況用后用清水沖洗干凈，懸掛涼干備用。當?shù)孛嬗醒E、分泌物、排泄物時，應先用1000mg/L有效氯消毒液適量倒在污染的地面30min后，再將地面擦拖干凈；拖把用500mg/L有效氯消毒液浸泡30min，清洗干凈，涼干備用。 （八）、體溫計用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中30min，清洗干凈，擦干備用，每日更換消毒液。 （九）、血壓計應定期消毒，袖帶浸泡在500mg/L有效氯消毒液中。 （十）、聽診器、手電筒可在清潔的基礎上定期用75%酒精擦拭消毒。（十一）、壓舌板用后浸泡在500mg/L有效氯消毒液中，作用30min，清洗干凈并擦干后，在行高壓蒸氣滅菌。（十二）、診脈枕應定期清洗更換消毒。（十三）、如被炭疽菌、氣性壞疽菌、分枝桿菌、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等污染，應立即消毒?？筛鶕?jù)診療用品不同先用含氯消毒劑1000～2000mg/L浸泡30～40 min后清水沖洗、擦干，再行高壓蒸氣滅菌。（十四）、治療室、換藥室、抽血室可選用懸掛式或移動式紫外線燈照射，照射時間不少于30min。 十八、感染性疾病科工作制度（一）、建立健全各項規(guī)章制度，并確保其真正得以落實。（二）、定期對科室工作人員進行有關傳染病防治知識的培訓，培訓內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識，如流行動態(tài)、診斷、治療、預防、職業(yè)暴露的預防和處理。（三）、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。（四）、對病人進行傳染病甄別并采取及時、正確的救治措施。（五）、認真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季帧⒎謪^(qū)合理，人流、物流合理、所有物品、區(qū)域的標識與標志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。（六）、嚴格按照《醫(yī)院感染感染管理規(guī)范》和《消毒技術規(guī)范》對感染性疾病科的設施、設備、醫(yī)用物品等進行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標準預防措施；醫(yī)護人員每診治、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗和/或消毒；必要時戴手套。感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。（七）、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條理》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作。（八）、認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)衛(wèi)生事件應急條例》，指定專人負責傳染病報告工作。感染性疾病科醫(yī)務人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內(nèi)容要求，及時準確報告?zhèn)魅静?。要及時將傳染病報告卡和傳染病報告信息報預防保健科或醫(yī)院總值班室，并與醫(yī)院感染辦溝通。必要時，可直接向所在衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)報告。對排除傳染病的，要及時修正報告。（九）、與疾病預防控制機構(gòu)密切配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。（十）、醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應立即采取補救措施。 十九、病理科感染管理制度（一）、工作間應保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。（二）、工作人員在檢查標本時必須衣帽整齊，戴手套。在做檢查時，不得觸摸檢查臺以外的器具。（三）、檢查標本用過的器械及手套先用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min,再用清水沖洗干凈，手套放入黃色廢棄垃圾袋內(nèi)。如為傳染病患者檢查標本用過的器械，除按以上消毒方法消毒后，再行高壓滅菌消毒。（四）、工作完畢，檢查臺應用1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒后，再用流動水清洗干凈。工作人員的手應用肥皂和流動水清洗3遍，在用手快速消毒液擦拭。（五）、每日下班前應用紫外線照射30min。 二十、洗衣房感染管理制度（一）、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。 （二）、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。（三）、處理、存放污染和清潔的衣物必須明顯分開；分類區(qū)和清洗區(qū)應視為污染區(qū)；烘干區(qū)和壓燙區(qū)、折疊區(qū)、庫房為清潔區(qū)。收集、清點污衣時應在指定地點進行，污染衣物分類應在單獨房間進行。 （四）、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L,消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒的時間為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。成人、兒童、手術室、產(chǎn)房、傳染病房的衣物應該分類、分批清洗。（五）、清潔被服專區(qū)存放。 （六）、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。 （七）、工作人員做好個人防護，應穿戴隔離衣、口罩、帽子、手套。進餐不得在工作區(qū)互相穿梭。非洗衣房的工作人員，未經(jīng)允許不可進入工作區(qū)。（八）、分類區(qū)的工作人員應穿戴隔離衣，口罩帽子、手套。分類時避免抖動衣物、被單，應先將受排泄物污染的衣物、被單分離出來，接觸污物后應洗手。（九）、運輸衣物、被單等的運輸車每次使用前車內(nèi)、外均應清潔，使用后應擦拭。如遇污染應立即用消毒液擦拭。二十一、醫(yī)院環(huán)境保潔、消毒感染管理制度 （一）、醫(yī)院外環(huán)境保潔清潔員在工作時間內(nèi)必須穿工作服，衣帽整潔。堅持每日定時清掃制度，經(jīng)常保持醫(yī)院外環(huán)境整潔，防止“臟、亂、差”。一旦有污染，隨時清掃。防止空氣污染，堅持濕式清掃，庭院清掃必須在早晨上班前進行，嚴禁在醫(yī)院內(nèi)焚燒樹葉、紙屑等清掃地面要做到，清除痰跡、污物、廢棄物、積水，制止隨地吐痰、亂到廢棄物和在公共場所吸煙的行為。禁止在醫(yī)院內(nèi)亂堆雜物、亂擺攤子、亂停車輛、亂搭亂建、亂貼亂掛，制止擾亂社會秩序的行為。設專用地點分別存放醫(yī)療垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾裝入規(guī)定的黑色防滲漏的袋內(nèi)。對醫(yī)院環(huán)境易受病原微生物污染的地段要定期消毒處理，并做好防蠅、防蚊、防鼠等衛(wèi)生措施。（二）、醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔與消毒清潔員在工作時間內(nèi)必須穿工作服，衣帽整潔，不允許留長指甲和配戴首飾。堅持每日定時清掃制度兩次，經(jīng)常保持醫(yī)院內(nèi)環(huán)境整潔，防止“臟、亂、差”，一旦有污染，隨時清掃。正確區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)；按清潔衛(wèi)生程度依次進行清潔。由治療室、換藥室、醫(yī)護辦公室、值班室、配餐室、庫房、病區(qū)走廊、化驗室到普通小病房、大病房、最后到傳染病房；病區(qū)衛(wèi)生間、馬桶在完成清潔衛(wèi)生后一次性再清潔。保持病區(qū)空氣清新；每天開窗通風2—3次，正確區(qū)分拖把顏色運用范圍；地板濕掃濕拖，避免空氣污染。醫(yī)務人員在進行無菌技術操作和病人就餐時，不得進行清潔工作。嚴格執(zhí)行清潔區(qū)、污染區(qū)抹布應用范圍；病房做到一床一巾一消毒，避免交叉污染。保持地面、門、窗、桌面的潔凈度；一旦有污漬及時清除，污染嚴重的要噴灑500mg/L的有效氯消毒液，作用20—30分鐘再清潔。保證病房馬桶及公共衛(wèi)生間無臭無味正確區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，兩種垃圾不能混裝，如出現(xiàn)混裝，應按醫(yī)療垃圾處理；每天收集生活垃圾、醫(yī)療垃圾兩次，醫(yī)療廢物必須雙袋包裝。保持衛(wèi)生潔具的清潔衛(wèi)生；每天清潔工作結(jié)束后，對拖把、掃把、抹布進行清洗消毒后晾干備用。每位清潔員必須遵循清潔“七步法”洗手；為病人服務前洗手，接觸污染物后洗手，下班前認真洗手。二十二、感染知識培訓制度為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應接受醫(yī)院感染管理知識的培訓，作為再職教育的重要組成部分，每年分別進行一次培訓，培訓內(nèi)容根據(jù)各類人員的知識結(jié)構(gòu)和職責安排。共同培訓內(nèi)容：（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。（二）預防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。各類人員培訓的重點內(nèi)容：（一）醫(yī)師：醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。無菌技術操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預防。本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。（二）護士：醫(yī)院感染概念。消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。重點科室的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染的監(jiān)測。侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理?？垢腥舅幬锏暮侠響?、合理給藥與毒副反應。本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。（三）醫(yī)技人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（試行）的相關內(nèi)容。本科室醫(yī)院感染的特點與控制。消毒劑合理應用與濃度監(jiān)測。侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。（四）后勤人員：消毒、滅菌、隔離的基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運、儲存與處理。〈醫(yī)院消毒技術規(guī)范〉有關醫(yī)院污水、污物消毒處理的規(guī)定。〈食品衛(wèi)生法〉有關餐具和衛(wèi)生潔具的消毒，餐飲人員個人衛(wèi)生習慣有關規(guī)定。一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。 清潔員應掌握消毒隔離的基本知識，相關消毒藥械的正確使用清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。二十三、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報告制度（一）、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時，主管醫(yī)生應及時報告本科感染管理小組工作人員。（二）、感染管理小組工作人員在查找原因的同時應及時報告醫(yī)院院感辦。（三）、院感辦應于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。（四）、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告衛(wèi)生局。（五）、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。二十四、細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度為繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號）等文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定本制度。及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況，做到每季度通報1次。該工作由感控辦、檢驗科和藥劑科共同參與完成。感控辦和檢驗科負責提供相關的病原學檢測數(shù)據(jù)，藥劑科負責對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結(jié)。細菌耐藥分析結(jié)果由感控辦向全院公布。針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預警信息通報給臨床醫(yī)務人員。（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，提示臨床醫(yī)務人員慎重經(jīng)驗用藥。（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用。嚴格控制圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，特別是要重點加強Ⅰ類切口手術預防用藥的管理。治療性應用抗菌藥物需要有指征，應盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗感染或相關專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。醫(yī)院合理用藥評價專家組每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。多部門參與的多二十五、重耐藥菌合作機制制度多重耐藥菌醫(yī)院感染控制，需要臨床醫(yī)護人員、藥劑科、檢驗科及感控辦人員共同協(xié)作完成。為了加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，體現(xiàn)多部門參與多重耐藥菌管理，發(fā)揮各專業(yè)特點，根據(jù)等級醫(yī)院評審條款要求，有效預防與控制多重耐藥菌醫(yī)院感染，現(xiàn)制定多部門參與的多重耐藥菌合作機制制度如下：一、經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會會議通過，今后每季度由感控辦負責組織召開一次多學科多重耐藥菌管理聯(lián)席會議，會議由業(yè)務副院長主持。二、會議主要議題是將已制定的“多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制措施”及流程執(zhí)行情況加以落實，使制度具有可操作性，加強感控辦與醫(yī)教科、護理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室的聯(lián)系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮戰(zhàn)，缺乏合作意識，同時通過聯(lián)席會議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達到由于多部門對細菌耐藥聯(lián)合干預，取得成效。三、召開聯(lián)席會議時除搶救病