【正文】 染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。（十四）、杜絕多種導管，如動靜脈導管、導尿管和吸痰管等共同浸泡在一個消毒液容器中，根據需要進行壓力蒸汽滅菌，并進行滅菌效果監(jiān)測。浸泡、消毒、涼干時應避免污染。病人轉出后，這些用具必須經過清洗、消毒后才可給他人使用。（十）、加強醫(yī)院抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。操作后應立即脫去手套認真洗手，嚴禁戴手套護理完一個病人后再去為另一個病人護理。（七）、病人各種留置導管每日消毒、更換敷料；每日進行皮膚清潔護理、口腔護理；對氣管切開者應設專項護理盤，每日更換消毒。（六）、會診者入室前應穿隔離衣，工作人員離室外出應脫去專用服裝，更換外出衣。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。工作人員發(fā)生感冒腸炎或皮膚炎癥等皮膚感染時應暫時調離重癥監(jiān)護室。治療室內應設流動水洗手設施，有條件可配備凈化工作臺； ㎡，每室面積宜20㎡左右；兩張床位之間應設隔檔。；地面每日用消毒液擦拭2次，若遇污染應隨時擦拭消毒。病人使用的壓脈帶，應一人一帶，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩．斒艿讲≡⑸镂廴緯r，用300mg/L～500mg/L含氯消毒劑擦式。 治療室、注射室、換藥室、化驗室的各種物表及臺面等每日用300mg/L～500mg/L含氯消毒劑擦式，濕拖把拖地。 通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具清潔與消毒方法：通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機和麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎上，耐高溫的管道與引流瓶可采用壓力蒸氣滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應采用含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min）,清水沖凈,涼干,清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩? 接觸未破損粘膜的器具清潔與消毒方法：接觸未破損粘膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板、口表、肛表等器具，用后應先清洗去污，再消毒；耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選用壓力蒸氣滅菌后干燥保存?zhèn)溆?。血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用有效氯250mg/L～500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，涼干備用。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒或滅菌效果的因素等，配制時注意有效濃度，更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。 八、消毒滅菌與隔離制度（一）、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。（八）、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。（六）、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。開啟后使用時間不得超過24小時。（四）、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。清潔區(qū)包括辦公室、會議室、休息室、儲藏室、培養(yǎng)基室和試劑室；半污染區(qū)是衛(wèi)生通道，更衣室、緩沖間；污染區(qū)包括標本收集、存放、處理室、檢驗室。七、檢驗科感染管理制度 （一）、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（十）、滅菌后的物品，應放入潔凈區(qū)的柜櫥（或架子上，推車內）；柜櫥或架子應由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，以利于清潔和消毒；滅菌物品應放于離地高20cm～30cm ,離天花板50cm,離墻遠于5cm處的柜內，順序排放，分類放置；無菌物品儲存柜應每日清潔與消毒，專室專用，專人負責，限制無關人員出入。（八）、滅菌包掉落在地、或誤放不潔之處或沾有水液，均應視為受到污染，不可作為無菌包使用；已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。 （七）、有明確的質量管理和監(jiān)測措施：壓力蒸氣滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。無菌物品的儲存、周轉、取、用應采取“先進先出”的原則。（三）、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設備和條件。（二）、內部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。設備有故障時及時維修。每天對手術室內溫、濕度監(jiān)測3次，每半年對送風量、噪聲、室內正壓檢測一次。三、（運行管理）手術前1小時運轉凈化空調系統，手術室消毒后開排風機將藥味排除，此時凈化空調系統應同步運行。需要進入手術室的小件物品，先要在準潔凈室內擦拭清潔，然后裝入搬運箱內帶入。清潔工均應濕式打掃，清潔工具不宜用掉纖維的織物材料制作。（二）、清潔管理清潔工作應在每日下班之前或手術結束后進行，并注意應在手術凈化空調系統運行中進行。手術室應每天進行消毒，每月做空氣潔凈度和細菌監(jiān)測。（十七）、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。（十六）、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。（十五）、接臺手術人員在兩臺手術之間要嚴格實行刷手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套等。（十三）、無菌持物鉗采用壓力蒸氣滅菌，每臺手術用一套經滅菌的干燥持物鉗及鑷子罐，凡疑有污染的鑷子、持物鉗等應立即更換并重新作滅菌處理。（十二）、已打開包布的物品和罐皿類，只限于24h內存放于手術間使用，不得再放回無菌敷料室，無菌容器一經打開，雖未使用，但需重新滅菌。手術后器械及物品雙消毒，標本按要求處理，手術間應嚴格終末消毒。（九）、洗手刷應一用一滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先消毒或滅菌處理。（五）、手術室工作人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。清潔衛(wèi)生應以濕式清掃為宜。手術間只允許設置必要的器械和物品如手術床、無影燈、器械桌、麻醉機、輸液架、供應氧氣及吸引器的管道、電源等設施。（二）、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。潔污交替地帶要有隔離帶將清潔區(qū)域與污染區(qū)域隔開。五、手術室感染管理制度手術室醫(yī)院感染管理（一）、手術室分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標示明確。（十八）、每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。（十七）、使用中的含氯消毒劑每日更換、監(jiān)測、并記錄； 2%戊二醛使用一周，每周四監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，保存監(jiān)測試紙并記錄，低于有效濃度立即更換。工作人員應接種乙肝疫苗。（十四）、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。（十二）、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規(guī)清洗消毒。每周徹底清潔診療環(huán)境，如有污染，及時清潔消毒。（九）、凡進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入無菌腔室的內鏡，必須一人一用一滅菌；如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、毛刷、活檢鉗用前應達到滅菌水平，必須用2%戊二醛浸泡10小時。禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異性結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。（五）、不同部位的診療工作應當分室進行；上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或進行手消毒。進入診室必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩。設置專門清洗消毒室、診療室、內鏡儲藏室、候診室。四、內窺鏡室感染管理制度（一）、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關法律法規(guī)，確保內鏡消毒安全。（十四）、對口腔診療器械進行清洗、消毒、滅菌的工作人員，在操作過程中必須有防護措施。紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，并記錄。（十）、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。（八）、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。（六）、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、沖填器、托盤等每人用后均應消毒。（四）、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，醫(yī)務人員每次操作前、后應當嚴格洗手或手消毒；操作前必須戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，必須戴護目鏡；如戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或進行手消毒。（二）、布局、流程合理，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、及污染區(qū)；設器械清洗室和消毒室。（13）一次性輸液器、注射器使用后應毀形、由專人回收消毒后交曲靖市固體廢物處置中心處理。放射治療后的廢棄物品在指定的地點放置半衰期后置于紅色垃圾袋內，指定專人處理。（10）患者的排瀉物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下的敷料等有較強傳染性的污物，用專用容器以2g/L有效氯作用2小時后，按感染性廢物處理。（8）病理科及手術室在診療過程中產生的人體廢物如：廢棄的人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性廢物標記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間病理性廢物貯存處。（6）檢驗科使用過的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液、廢棄的醫(yī)學標本、血液、血清等高危險廢物，應當首先在產生地點進行滅菌或化學消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物貯存處。（4）各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內或指定的容器內，指定專職人員進行收集后，在盒外貼上損傷性廢物標記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。轉運后注意貯存房的清潔和消毒。（2）生活垃圾和醫(yī)療廢物不得露天存放，暫時貯存時間不得超過2天。 無害化處理 （1）嚴格分類放置，分類收集，盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝容器的3/4時，注意有效的封口方式，要緊實嚴密。 （4）醫(yī)療廢物在醫(yī)院內的轉運過程中要使用專用運送工具，按規(guī)定時間、路線運送并認真交接登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現問題及時報告相關部門及院感辦。隔離的傳染病人或疑似傳染病人的醫(yī)療廢物應使用雙層包裝袋，并及時密封。 （二）、醫(yī)院污物管理的實施辦法 分類收集 （1）醫(yī)院污物應分類收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴格分開，不得混合，如出現混合應視為醫(yī)療垃圾處理。 （一）、醫(yī)院污水的管理 全院污水的最終處理達（GB89781996及GB184662001要求）無害化排放。二、醫(yī)院廢棄物管理制度按照《醫(yī)院廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》的有關規(guī)定，為加強對醫(yī)院污水、污物的管理，防止污染物擴散，避免交叉感染。 （六）、一次性醫(yī)療用品用后應及時消毒、毀型達無害化處理（針頭用毀型機毀型），可燃性垃圾按規(guī)定裝袋，密閉送焚燒爐焚燒處理。 各種病歷、化驗單、登記冊等可用臭氧或過氧乙酸熏蒸消毒處理后使用或發(fā)出。可用15%過氧乙酸7ml/m179。 發(fā)現可疑烈性腸道傳染病患者后，%含氯消毒劑浸泡1小時；對患者的嘔吐物、排泄物，先采樣，后用2g/L含氯消毒劑浸泡2小時,達到無害化處理。 醫(yī)務人員在診查、治療病人時穿隔離衣和工作鞋、戴工作帽和口罩；%含氯消毒劑泡手，或碘伏消毒3分種；泡手的消毒液及擦手的毛巾每日更換。發(fā)現傳染病按規(guī)定的時限報告。 （三）、每年五月一日至十月三十一日為腸道門診獨立工作期。 第二部分 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度一、腸道門診感染管理制度二、醫(yī)院廢棄物管理制度三、口腔科感染管理制度四、內窺鏡室感染管理制度五、手術室感染管理制度六、供應室感染管理制度七、檢驗科感染管理制度八、消毒滅菌與隔離制度九、重癥監(jiān)護室ICU感染管理制度十、血庫感染管理制度十一、導管室感染管理制度十二、治療室感染管理制度十三、換藥室感染管理制度十四、注射室感染管理制度十五、病房感染管理制度十六、血液凈化室感染管理制度十七、門診感染管理制度十八、感染性疾病科工作制度十九、病理科感染管理制度二十、洗衣房感染管理制度二十一、醫(yī)院環(huán)境保潔、消毒感染管理制度二十二、感染知識培訓制度二十三、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報告制度二十四、細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度二十五、重耐藥菌合作機制制度二十六、多重耐藥菌管理定期聯席會制度 一、腸道門診感染管理制度 （一）、腸道門診應選擇在醫(yī)院門診樓的一側或最前方，形成獨立單元，標識突出醒目；應設有診療室、治療室、清洗消毒室（流水洗手）、衛(wèi)生間；配有污物桶，消毒藥劑、急救藥、取樣器材、消毒設施等。 對多重耐藥菌感染患者在治療期間要定期復查，及時調整治療方案及解除隔離。五、臨床科室在多重耐藥菌監(jiān)測工作中的職責： 臨床科室應對高