【正文】 工作，避免跨區(qū)域活動。限制手術(shù)間人數(shù)，限制參 觀人數(shù)：手術(shù)交換車內(nèi)、外不得交叉使用。 無菌溶液 啟開后不得超過 2 小時，注明開啟時間(am、 pm) 便于定時更換 廢棄針頭 用一次性使用的利器盒收集 (靜脈、肌注 )針頭 不必浸泡 五、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 （ — ）手術(shù)室管理的一般原則 l、進入手術(shù)室的工作人員必須明確手術(shù)室的循環(huán)路線，不得逆向行駛。 散裝小包棉簽上應(yīng)有指示膠帶、滅菌日期 防止使用過期 無菌敷料儲槽、小棉球缸 開啟后使用時間不超過 24 小時，應(yīng)注明開啟時間 (am、 pm) 便于 24小時更換 無菌方盤 開啟使用時間不超過 4 小時 (裝配液體注射器 ) 應(yīng)注明開啟時間 20 碘酒、酒精瓶 高壓滅菌，每周二、五更換，應(yīng)注明滅菌日 期 保留指示膠帶上的滅菌日期，便于定時更換。 密閉引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干凈，用雙層包布包裹后送供應(yīng)室滅菌。 藥杯、藥瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水沖洗干凈，擦干備 用。 （三）各 種瓶類的消毒 碘酒、酒精瓶每周滅菌二次，方法：經(jīng)初步消毒處理后再沖洗干凈，用包布包裹后，送供應(yīng)室滅菌。 霧化吸入管（螺旋管、面罩、霧化瓶）專人使用后各關(guān)節(jié)拆開，用 250～ 500mg/L含氯消毒液浸泡消毒 30 分鐘，再用清水沖洗干凈，晾干備用。嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施。 19 認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度》、《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械管理制度》及《醫(yī)院廢物管理制度》。定期消毒，每周不得少于一次。 普通病房不能收治傳染病人，對收治的疑似傳染病人應(yīng)按 疾病隔離原則進行相應(yīng)隔離、經(jīng)確診，必須轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）治療。 病人被服每周更換一次，若有污染則應(yīng)隨時更換，病人出院后應(yīng)對床單位進行終未消毒。 病人入院時進行衛(wèi)生處置，穿病員服，經(jīng)常保持個人清潔衛(wèi)生。 四、普通病房醫(yī)院感染管理制度 （一）病室管理 醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)著裝整齊，接觸病人前后應(yīng)衛(wèi)生洗手，接觸血液、體液、排泄物等應(yīng)徹底消毒洗手。 換藥操作時應(yīng)按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行，并嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。 診療所用的器械物品必須執(zhí)行一 人一份一用一滅菌（或消毒或清潔）！ 不能濕熱的滅菌物品，必選用高效化學(xué)消毒劑（ 2％戊二醛）浸 泡 10 小時作滅菌處理，浸泡容器應(yīng)每周壓力蒸汽滅菌一次。上面注明滅菌時間，責(zé)任人。 經(jīng)壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹，包的體積＜ 30 30 50cm，容器滅菌后應(yīng)及時關(guān)閉通氣孔。 室內(nèi)布局合理，無菌物品與非 無菌物品、清潔物品與污染物品必須分開放置；無菌物品應(yīng)定位放置在清潔、干燥的柜內(nèi)，治療車的上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 1床單終未消毒： （ l）紫外線照射消毒床墊及被褥，或使用床單消毒機終末處理床單： （ 2）用含有效氯 500mg/L 的消毒劑溶液擦拭床頭柜、床架及壁柜： （ 3）各種儀器用 75％酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。 1血壓計及聽 診器每周用 75％酒精擦拭二次，袖帶每周用含有效氯 500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后晾干備用。 1氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶、蒸餾水每日更換，濕化瓶用含有效氯500mg/L 的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。 呼吸機管路應(yīng)專人專用，使用中的管路每日更換，浸泡消毒半小時，終末進行徹底消毒。 無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)識，注明有效期；開啟的無菌包有效期為 24小時：已抽取的無 菌溶液有效期為 2 小時。 治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶一人一用一消毒，（含有效氯250mg/L 的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用） 床頭柜一桌一巾，每日濕擦二次。 17 治療室每日紫外線照射消毒 1 小時并登 記；每月空氣培養(yǎng)一次（菌落數(shù)）＜500cfu/m3。 進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管，用后按感染性廢物處理。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。復(fù)用針炙針嚴(yán)格滅菌處理。 （ 4）感染性廢物如：窺器等一次性使用物品，放黃色塑料袋內(nèi)由專人收集，嚴(yán)格按感染性廢物回收處理。 （ 2）檢查陰道出血病人醫(yī)生需戴無菌手套，外陰用碘伏棉球消毒后方可內(nèi)診。 婦產(chǎn)科 （ 1）接診病人后的檢查床墊和漏斗每日用消毒液擦拭一次。 （二）?？铺厥庀局贫? l、接診室 （ 1）每日用消毒液擦拭桌面、椅、凳、治療車和沙發(fā)。 (3)無菌持物鉗，如干式保存，應(yīng)每 4 小時更換 1 次，并注明起用日期和時間。 16 器械、敷料的消毒 (1)不銹鋼換藥盤 (碗 )、鑷子用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒 30 分鐘，再刷洗干凈，擦干 (鑷子用油紗布擦拭 )、包好送供應(yīng)室高壓滅菌。用畢先用消毒液浸泡消毒 30 分鐘，再清洗干凈備用。正在使用的 濕 化瓶每日更換蒸餾水。 一次性物品的消毒 一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo) 尿 管、氣管插管、引流管、窺器等，用后按感染性廢物處理。 非一次性管道的消毒 (1)非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi) 浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)，送供應(yīng)室滅菌后備用。 (2)每周擦試診查床、更換床單、枕套。 (3)無菌操作前應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針，一巾一帶。 15 重點科室、部門醫(yī)院感染管理制度 一、 門診部醫(yī)院感染管理制度 （一）診室的一般消毒制度 工作人員要求 (1)工作人 員 上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒毛巾擦手。銳器刺傷應(yīng)報告 上級主管部門。（詳細(xì)資料見艾滋病 防治知識培訓(xùn)教材） 被 HBV 陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在 24 小時內(nèi) 注 射乙肝免疫高價球旦白，同時進行血液乙肝標(biāo)志檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗 10mg、 5mg、 5mg(0、 1 月、 6 月間隔 )。 四、暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型：輕度類型、重度類型、暴露源不明型。 二、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)對其 暴露的級別和 14 暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。 如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口 的局部擠壓。 十四、 醫(yī)護人員 發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 一 、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后，應(yīng)立即實施以下局部處理措施。輕者處罰，重者將追究刑事責(zé)任。嚴(yán)禁丟棄和回收利用一次性使用 后無菌醫(yī)療用品。嚴(yán)禁使用玻璃注射 器、輸液器。 八、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒毀形，按有關(guān)文件制度規(guī)定進行無害化處理。 七、各科室 應(yīng)建立使用帳本，專人認(rèn)領(lǐng)，專人保管，記錄領(lǐng)進、使用情況，庫存數(shù)量、庫存量應(yīng)小于領(lǐng)用量 10%，每月總結(jié)一次，供應(yīng)室應(yīng)登記各科室使用一次性注射器、輸液（血）器數(shù)量及各科回收情況，嚴(yán)格發(fā)放手續(xù)，實行以舊換新的方法。 一旦發(fā)生上述問題，立即報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科?？剖沂褂们皯?yīng)檢查包 裝 有無破損、失效等問題。 五、物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上（距地面大于 20 厘米，距墻壁大于 5 厘米）。訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗 每箱產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期 及產(chǎn) 品標(biāo)識和失效期 ，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中 文 標(biāo)識。 二、醫(yī)院采購一次性無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的有效證件（五證齊全）的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。嚴(yán)禁亂丟亂扔，嚴(yán)禁在非貯存點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。熟悉醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程，以及發(fā)生醫(yī)療廢物流失匯漏、擴散和意外事故情況的緊急處理措施，并妥善保存移交登記資料和記錄。各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，醫(yī)療廢物桶放置黃色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉簽、棉球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無菌醫(yī)療用品等）感染性廢物。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后應(yīng)當(dāng)對暫時貯存設(shè) 置及時進行清洗和消毒處理。 五、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、 損 傷性廢物不得取出。 四、隔離的傳染病人或者疑似病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。 ④批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢 時，應(yīng)由專門機構(gòu)處置。 ② 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認(rèn)真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。 一、各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》及時分類收集醫(yī)療廢物。 十二、 醫(yī)療廢物處置流程 為規(guī)范我院對醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條 例 》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》之精神，結(jié)合我院實際情況，特制定《醫(yī)療廢物管理辦法》。 七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損 傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填埋。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處罰，重者追究刑事責(zé)任。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。 11 四、對從事醫(yī)療廢物管理人員和相關(guān)工作人員，進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)，配備必要的防護用品，并定期身體檢查，必要時對有關(guān)人員進行免疫接種，防止受到健康損害。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置，嚴(yán)防人為流失，如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應(yīng)立即上報有關(guān)部門，并有緊急處理措施。 三、各科室必須建立定點定人回收制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)定點收集。 二、醫(yī)療感染科及各科質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的管理工作及執(zhí)行情況，切實履行職責(zé)。根據(jù)上級文件精神，特 制定《 醫(yī)療廢物管理制度》 。 十一、 醫(yī)療廢物管理制度 為進一步加強我院對醫(yī)療廢物的安全管理，杜絕醫(yī)療廢物流向社會渠道，消除污染和疾病傳播隱患。 1傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應(yīng)隔離觀察，普通病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)及時轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院，傳染病人轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院后應(yīng)嚴(yán)格終末消毒處理。 遇有特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，進行嚴(yán)密隔離。浸泡液每周二、五更換。（包括敷料罐、消毒缸等各種物品）。 開啟的無菌溶液必須注明日期、時間、責(zé)任人，使用時間不得超過 2 小時。 治療室、換藥室每日 1～ 2 次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養(yǎng) 10 一次。 進行注射、換藥、導(dǎo)尿、穿刺等無菌操作時，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，各種無菌物品的放置處理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。 開展本院抗感染藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，每年一次向臨床公布細(xì)菌 耐藥 菌 譜。 認(rèn)真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級使用管理。 限 制無指征的抗感染藥物使用，控制在 30%以內(nèi)。 九、 抗感染藥物管理制度 遵守衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中有關(guān)“合理應(yīng)用抗感染藥物原則”。 臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等。 對進購的一次性輸、注器應(yīng)嚴(yán)格保 管 ，超過滅菌有效期應(yīng)立即停 9 止使用，使用時若發(fā)生熱原 反應(yīng) 、感染及有關(guān)醫(yī)療事件，科室必須嚴(yán)格登記時間、臨床表現(xiàn)、結(jié)局及一次性輸注器的生產(chǎn)單位、日期批號等，并及時上報醫(yī)院感染管理辦 公室。 每次購置，必須進行質(zhì)量驗收，并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證，消毒日期、出廠日期和有效期。并對購入的產(chǎn)品進行質(zhì)量監(jiān)測。 八、 消毒藥械的管理制度 醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥品、器械進行監(jiān)督管理。 對