【正文】 房、人流室、母嬰室感染管理制度 產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨(dú)立，便于管理。 對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。 加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。 注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理，保持傷口敷料干燥整齊，隨機(jī)戴手套進(jìn)行有關(guān)操作。 工作人員進(jìn)入 ICU 要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手， 患有感染性疾病者不得進(jìn)入。 五、重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）消毒隔離制度 病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人及需保護(hù)性隔離的病人單獨(dú)安置。 1治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。 加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。 病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，地 面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。 在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析原因，采取有效措施。 1堅(jiān)持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子。 凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過 2 小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過 24 小時(shí)不得使用。 安爾碘每周更換一次；酒精應(yīng)密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌2 次。 一次性使用無菌物品存放時(shí)應(yīng)去除中包裝，分類 碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。 三、治療室、注射室、換藥室感染管理制度 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。 急診搶救器材應(yīng)在消 毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。治療室、換藥室按治療室、換藥室消毒隔離制度執(zhí)行。 建立健全日常清潔、消毒制度。 工作人員衣帽整潔，治療處置操作戴口罩，操作前后、檢查病人前后洗手，檢查傳染病人后進(jìn)行洗手消毒。 開展醫(yī)院感染管理知識宣教工作。 各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。衛(wèi)生濕式打掃。 工作人員衣帽整潔，接觸病人前后洗手。 傳染科門診、肝炎門診、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定。 第三章 重點(diǎn)部門、科室醫(yī)院感染控制制度 一、門診醫(yī)院感染控制制度 18 門診的布局要合理，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。 （ 4）術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。 （ 2）在整個(gè)手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 （ 2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。 （ 6）處理藥物或配餐前。 （ 4）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 （ 2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 （ 2）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 17 院感科每季度對定期檢查和日常督查狀況及監(jiān)測進(jìn)行總結(jié)分析與評價(jià)，提出改進(jìn)措施并組織實(shí)施，每季度將存在問題及改進(jìn)措施在醫(yī)院感染委員會(huì)議或護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)落實(shí)，將監(jiān)測檢查結(jié)果在《醫(yī)院感染簡報(bào)》上宣布。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)及醫(yī)院感染管理科每月定期對全院各科室各部位進(jìn)行檢查，控感科每季定期對全院各科室各部位的控感工作質(zhì)量進(jìn)行一次考評，結(jié)果交醫(yī)院財(cái)務(wù)科，與科室獎(jiǎng)金分配掛鉤，不定期對各科室各部位控感工作質(zhì)量進(jìn)行督查指導(dǎo)。 制訂醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提出達(dá)標(biāo)與控制措施并組織實(shí)施，定期考核，評價(jià)， 對存在問題及時(shí)整改。 1污水處理原料妥善保管，合理配比。 保持污水處理站及周圍環(huán)境的清潔衛(wèi)生與綠化。 經(jīng)化糞池、格柵井、沉淀池、消毒池等進(jìn)行二級處理。 保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。 工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。 16 十五、醫(yī)院污水處理、消毒感染管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行 有關(guān)規(guī)定。加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和 消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前 后、對患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。 建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測。 十四、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度 貫徹實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。不流失、不泄露、不擴(kuò)散、不露天存放醫(yī)療廢物，暫時(shí)貯存醫(yī)療廢物的時(shí)間不超過 2 天。 及時(shí)分類收集醫(yī)療廢物，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處理程序 處理，并做好各項(xiàng)登記。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）為防止醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病的傳播和環(huán)境污染事故的發(fā)生的第一責(zé)任人，每年對本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。 十三、醫(yī)療廢物管理制度 根據(jù)醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例及相關(guān)法規(guī)，擬訂本制度。（ 6）發(fā)放，滅菌員嚴(yán)格按照規(guī)范發(fā)放。每個(gè)滅菌包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，對于植入物每鍋每次必須進(jìn)行生物監(jiān)測，滅菌時(shí)還應(yīng)在測試包內(nèi)放置第五類爬行卡，滅菌后檢查第五類爬行卡，合格后先放行，然后追蹤生物監(jiān)測結(jié)果。特殊器械、物品按廠家要求清洗。包括如何清洗、滅菌參數(shù)、延長滅菌時(shí)間、干燥參數(shù)、延長干燥時(shí)間、超重的處理等。（ 2）外來器械應(yīng)至少于術(shù)前一日將所需手術(shù)器械準(zhǔn)備齊全送到供應(yīng)中心，為器械的清洗、包裝及滅菌留有足夠的時(shí)間，并由回收去污區(qū)的護(hù)士與外來器械公 司業(yè)務(wù)員或科室人員共同清點(diǎn)、核對數(shù)目及性能，填寫外來手術(shù)器械交接登記本，雙方簽字，記錄完善。不得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或者淘汰的醫(yī)療器械。 外來器械需交消毒供應(yīng)中心集中按上述程序處置。 接觸完整皮膚，而不進(jìn)入無菌組織的屬于中度危險(xiǎn)醫(yī)療用品，如呼吸機(jī)外置管路等消毒后放放置備用。金屬醫(yī)療器械干燥后擦拭專用器械潤滑油。 經(jīng)酶洗的醫(yī)療用品用流動(dòng)水沖洗，并進(jìn)行干燥。 消毒供應(yīng)中心接收者與臨床科室人員進(jìn)行物品清點(diǎn)、檢查，并做好登記工作。 13 十一、可重復(fù)使用的醫(yī)療用品消毒、滅菌制度 可重復(fù)使用的醫(yī)療用品系非感染性污染物品的，應(yīng)由臨床科室使用后及時(shí)清洗可見污染，送消毒供應(yīng)中心集中處理。 一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，按本院規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用。 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其它異常狀況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告管理科藥劑科等部門。 物品存放于陰 涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距 地面≥ 20 cm，距墻壁≥ 5cm，距房頂≥ 50cm， 不得將包裝破損、失效、霉變產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，合格方可進(jìn)入。 對采購的用品經(jīng)有省級藥監(jiān)管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn) 企業(yè) 許可證》、《 工業(yè) 產(chǎn)品 生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》。 使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注重事項(xiàng)，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制 方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。 感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 1醫(yī)療垃圾按分類收集，無害化處理。應(yīng)更換隔離衣，洗手、離開污染區(qū)時(shí)應(yīng)脫去隔離衣。出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終未消毒。 傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。應(yīng)嚴(yán)格按照傳染病管理執(zhí)行。已用過和未用過的物品應(yīng)有明顯標(biāo)記，并嚴(yán)格分開放置。應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，治療室抹布、拖把等用具應(yīng)專用。 治療室、換藥室應(yīng)每周大掃除一次，每季度作細(xì)菌培養(yǎng)一次。 換下的臟被服，放入污染物袋內(nèi)，不得隨地亂放，不在病室走道內(nèi)清點(diǎn)。 診療、換藥、處置工作后及無菌操作前應(yīng)洗手，或消毒雙手，無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌 技術(shù) 操作原則。 討論其它需要醫(yī)院感染管理委員會(huì)研究解決的問題。 會(huì)議由醫(yī)院感染管理科籌備，由委員會(huì)主任主持，委員會(huì)全體人員參加。 病人 AntiHCV（ +） (1)醫(yī)務(wù)人員 AntiHCV（ +） :繼續(xù)追蹤肝功能； (2)醫(yī)務(wù)人員 AntiHCV（ ） :注射干擾素 3 天，暴露后 3 個(gè)月、 6 個(gè)月、 7個(gè)月、 1 年定期追蹤肝功、 AntiHCV； 11 病人 TP（ +） : 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素 ,暴露后三個(gè)月追蹤 TP。 發(fā)生銳器傷后積極采取補(bǔ)救措施： 銳器傷后傷口緊急處理： （ 1） 捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流； （ 2） 立即用流動(dòng)水沖洗 ，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血循環(huán)； （ 3） 碘伏或酒精或碘酒消毒傷口； 其他處理： 病人 HIV（ +） (1)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝，最好在 4 小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過 24 小時(shí)；即使超過 24 小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥； (2)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查 AntiHIV,并于暴露后 4 周、 12 周、 6 月定期追蹤檢查AntiHIV。 建立銳器損傷報(bào)告登記制度。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握并采用正確的洗手方法，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行手的清潔和消毒。 嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，熟練掌握和正確使用防護(hù)技術(shù)和用品。 六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和操作規(guī)程，減少各種危險(xiǎn)行為。 提倡綜合治療 ，提高病人免疫力，不要單純依靠抗感染藥物。 已明確病毒感染者，治療中應(yīng)給以抗病毒藥物，一般不使用抗感染藥物。 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的分級管理原則。 （ 2）病原菌確定后的治療：對疑有感染的病人，在抗菌藥物治療之前，采集標(biāo)本，作培養(yǎng)如涂片及藥物敏感試驗(yàn)對指導(dǎo) 抗 菌藥物 的應(yīng)用十分重要。 （ 1）病原菌未明病人的治療：目前，臨床上應(yīng)用 抗菌藥物 不少是根據(jù)病史 ,臨床表現(xiàn) ,及普及的輔助檢查來作出診斷，然后憑經(jīng)驗(yàn)用藥。 五、抗菌藥物應(yīng)用管理制 度 為防止因?yàn)E用抗菌藥物引起的細(xì)菌耐藥和醫(yī)院感染的發(fā)生，做到合理使用抗菌藥物，根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的對于《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》 結(jié)合我院實(shí)際狀況制定以下管理制度。 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理科于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。 凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū) 3 例以上的相同細(xì)菌感染的病例，科室質(zhì)控員應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感染管理科，及時(shí)查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對不及時(shí)報(bào)告的個(gè)人與科室予以一定處罰。主管醫(yī)生須即時(shí) 網(wǎng)報(bào)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。 （三） 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、 宮腔鏡 等）滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測不得檢出任何微生物。對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于 90μ W/cm2，使用中燈管8 不得低于 70μ W/cm2 照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。 紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行 B— D 試驗(yàn)。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。應(yīng)同時(shí)對消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、 滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出 任何 微生物。 使用中的消毒劑、滅菌劑；應(yīng) 進(jìn)行生 物和化學(xué)監(jiān)測。 （二）消毒滅菌效果監(jiān)測 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。 三、醫(yī)院感染監(jiān)測制度 （一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測 醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)