【文章內容簡介】 訓。 在本機構內確定一名醫(yī)療廢物管理工作的負責人，負責檢 查、督促、落實本單位醫(yī)療廢物的管理工作。 及時分類收集醫(yī)療廢物，嚴格按照醫(yī)療廢物處理程序 處理，并做好各項登記。 不轉讓、不買賣、不丟棄、不在非貯存地點傾倒（堆放）醫(yī)療廢物，不將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。不流失、不泄露、不擴散、不露天存放醫(yī)療廢物，暫時貯存醫(yī)療廢物的時間不超過 2 天。 對不按規(guī)定要求處理醫(yī)療廢物時，按《醫(yī)療廢棄物處理條例》規(guī)定追究相15 關人員的責任。 十四、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度 貫徹實施《醫(yī)院感染管理辦法》的各項規(guī)定，強化醫(yī)院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測 、控制的各個環(huán)節(jié)，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。 建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測。加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）等實施目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。 加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生。醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，必須嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務人員在直接接觸患者前 后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。 嚴格實施隔離措施。對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務人員實施診療護理操作中，有可 能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。 切實遵守無菌技術操作規(guī)程。醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。 加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和 消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。 16 十五、醫(yī)院污水處理、消毒感染管理制度 嚴格執(zhí)行 有關規(guī)定。 保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進行維修。 工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。 在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量 。 保持室內空氣流量，環(huán)境清潔。 醫(yī)院污水必須經(jīng)過沉淀、過濾去除水中的懸浮物，再進行有效含 氯消毒處理。 經(jīng)化糞池、格柵井、沉淀池、消毒池等進行二級處理。 處理后的污水必須符合規(guī)定排放標準，才能排放。 保持污水處理站及周圍環(huán)境的清潔衛(wèi)生與綠化。 設備及設施出現(xiàn)故障時應采取應急措施，對消毒池投放有效含氯消毒劑。 1污水處理原料妥善保管，合理配比。 十六、醫(yī)院感染管理質量控制與持續(xù)改進制度 醫(yī)院感染質量實行逐級管理、控制與考核，做到基礎，環(huán)節(jié)與終末質量的控制與管理，達到不斷提高，持續(xù)改進的目的。 制訂醫(yī)院感染質量控制標準，提出達標與控制措施并組織實施，定期考核，評價， 對存在問題及時整改。 各科室感染管理小組每季度對本科室、本部位的醫(yī)院感染工作質量進行一次全面檢查，考核與評價，對存在問題及時改正，并有考核記錄，每周不定期對治療室，換藥室、病室消毒隔離制度、措施落實狀況檢查一次發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。 醫(yī)院感染管理委員會及醫(yī)院感染管理科每月定期對全院各科室各部位進行檢查，控感科每季定期對全院各科室各部位的控感工作質量進行一次考評，結果交醫(yī)院財務科，與科室獎金分配掛鉤，不定期對各科室各部位控感工作質量進行督查指導。 對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向有關科室反饋，限期整改，并 再次檢查督導、直至改正。 17 院感科每季度對定期檢查和日常督查狀況及監(jiān)測進行總結分析與評價，提出改進措施并組織實施，每季度將存在問題及改進措施在醫(yī)院感染委員會議或護士長例會上通報落實，將監(jiān)測檢查結果在《醫(yī)院感染簡報》上宣布。 十七、手衛(wèi)生制度 洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則： （ 1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。 （ 2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 在下列情況下，醫(yī)務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑： （ 1）直接接觸每個患 者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 （ 2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 （ 3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。 （ 4）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 （ 5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 （ 6）處理藥物或配餐前。 醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行手衛(wèi)生消毒： （ 1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 （ 2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。 注意事項 （ 1）不應戴假指甲，保持 指甲和指甲周圍組織的清潔。 （ 2）在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 （ 3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。 （ 4）術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。 （ 5）用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。 第三章 重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度 一、門診醫(yī)院感染控制制度 18 門診的布局要合理，減少交叉感染的機會。 建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳 染病者，應到指定診室診治，并及時消毒。 傳染科門診、肝炎門診、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定。腸道門診必須設立專用廁所。 工作人員衣帽整潔，接觸病人前后洗手。 建立健全日常清潔、消毒制度。衛(wèi)生濕式打掃。診室每日用紫外線照射消毒 1 次，每次 30～ 60 分鐘；物體表面每天擦拭 1～ 2 次。 各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。 門診治療室、換藥室、手術室按規(guī)范要求搞好控感管理。 開展醫(yī)院感染管理知識宣教工作。 二、急診科醫(yī)院感染管理制度 急診科獨立設區(qū)，與普通門診分開，自 成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。 工作人員衣帽整潔，治療處置操作戴口罩，操作前后、檢查病人前后洗手，檢查傳染病人后進行洗手消毒。 各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。 建立健全日常清潔、消毒制度。搶救室每天用空氣消毒機消毒 2 次，并有記錄。治療室、換藥室按治療室、換藥室消毒隔離制度執(zhí)行。 急診搶救室及平車、輪椅、診察床等物體表面應每日擦拭，定期消毒，被血液、體液污染時應立即消毒處理。 急診搶救器材應在消 毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。 開展醫(yī)院感染知識宣教，通過電視、錄像、錄音、宣傳手冊、宣傳板報、健康教育處方等多種形式向急診病人及家屬開展醫(yī)院感染知識的宣教活動。 三、治療室、注射室、換藥室感染管理制度 室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。 19 醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。 一次性使用無菌物品存放時應去除中包裝，分類 碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復使用。 使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。 安爾碘每周更換一次；酒精應密閉保存，每周更換 2 次，容器每周滅菌2 次。 常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過 24 小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應每 4 小時更換。 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過 2 小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過 24 小時不得使用。提倡使用小包裝。 凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。 治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車應配有速干手消毒劑。 各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子。 配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫(yī)務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。 1嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。 1堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。 四、普通病房感染管理制度 嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。 在院感科的指導下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。 患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集20 中，特殊感染病人單獨安置。 病室內應定時通風換氣，地 面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。 病人床單、被套、枕套每周更換 1～ 2 次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。 病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。 體溫計等用后立即消毒處理。 加強各類監(jiān)護儀器設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。 對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。 1治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。 1垃圾置塑料袋內，送定點站處理。 五、重癥監(jiān)護病房（ ICU）消毒隔離制度 病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人及需保護性隔離的病人單獨安置。診療 護理 活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。 工作人員進入 ICU 要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手， 患有感染性疾病者不得進入。 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真按照六步法洗手或進行手消毒，必要時戴手套。 注意病人各種留置管路的觀察、局部護理，保持傷口敷料干燥整齊，隨機戴手套進行有關操作。 加強 抗菌藥物 應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調，加強細菌耐藥性的監(jiān)測。 加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。 嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，床邊探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩進入，與病人接觸前要洗手。 對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。 21 每季度對 ICU 空氣 ，物體表面，工作人員手行細菌培養(yǎng)一次，培養(yǎng)不合格者，及時查找原因進行處理并重新進行培養(yǎng)。 六、產(chǎn)房、人流室、母嬰室感染管理制度 產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。 布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標志明顯，無菌區(qū)內設置正常分娩室、隔離分娩室；清潔區(qū)內設置刷手間、待產(chǎn)室；污染區(qū)內設置產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、衛(wèi)生間、車輛轉換處。 應根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，分娩時按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有 物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。 工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要是戴手套。 建立清潔消毒制度和每周衛(wèi)值日制度，拖鞋每日用 500mg/L 含氯制劑浸泡，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。 母嬰室內每張產(chǎn)婦床位的使用面積應不少于 ～ ㎡，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少 于 ～ 1 ㎡。 母嬰一方有感染