【正文】 第18節(jié) 手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手(洗手指征)： 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后。 接觸病人黏膜，破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液，體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 進(jìn)行無(wú)菌操作前，處理清潔，無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后。 手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液，體液污染后。 進(jìn)入和離開(kāi)病房前后。 二、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法： 采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。 取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌，手背，手指和指縫。 認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背，指尖和指縫，具體揉搓步驟為: ①掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。②手心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。③ 掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。④彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。⑤右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。⑥ 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。 在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量手消液消毒。 ① 掌心對(duì)掌心搓揉 ②手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉 ③手指交叉，掌心對(duì)掌心搓揉?、茈p手互握搓揉手指 ⑤拇指在掌中搓揉　?、拗讣庠谡菩闹写耆?【注意事項(xiàng)】 洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指縫，指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。 洗手使用皂液，在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。 手洗凈后應(yīng)用一次性紙巾，干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應(yīng)一用一消毒。 手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。三、醫(yī)務(wù)人員下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒(手消毒指征)： 檢查，治療，護(hù)理免疫功能低下的病人之前。 出入隔離病房，重癥監(jiān)護(hù)病房，新生兒重癥病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后。接觸具有傳染性的血液，體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查，治療，護(hù)理或處理傳染病人污物之后。需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。四、醫(yī)務(wù)人員手消毒的方法： 取適量的速干手消毒劑于掌心。 嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓。 揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的?！咀⒁馐马?xiàng)】手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查，治療，護(hù)理或處理傳 染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。 進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套 不得重復(fù)使用。五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要求:Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室，層流潔凈病房，普通手術(shù)室，產(chǎn)房，普通保護(hù)性隔離室，新生兒監(jiān)護(hù)室，重癥監(jiān)護(hù)病房等。 Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房，婦產(chǎn)科檢查室，注射室，換藥室，治療室，供應(yīng)室清潔區(qū)，急診室，化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等。Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2 。各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的五個(gè)重要時(shí)刻：無(wú)菌操作前；接觸患者前；接觸患者后；接觸患者體液、血液、排泄物后；接觸患者周圍環(huán)境后。七、手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配備： 處置室，換藥室，病房等應(yīng)設(shè)有流動(dòng)洗手設(shè)施；手術(shù)室，產(chǎn)房，重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。 用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。洗手后的干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。盡可能使用一次性紙巾，干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應(yīng)一用一消毒第十九節(jié) 無(wú)菌技術(shù)操作原則一、執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作前應(yīng)在清潔無(wú)塵的環(huán)境下進(jìn)行，盡量限制人員流動(dòng)，不可與整理床鋪、打掃衛(wèi)生同時(shí)進(jìn)行。二、執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)衣帽要整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩。三、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置；無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須保存在無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)。四、夾取無(wú)菌物品時(shí)，必須使用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷。五、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，未經(jīng)消毒的手臂不可接觸無(wú)菌物品或穿越無(wú)菌區(qū)。操作者應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定的距離（20cm以上），操作時(shí)不得面對(duì)無(wú)菌區(qū)說(shuō)笑、咳嗽、打噴嚏等。六、無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須經(jīng)滅菌處理后方可再用；從無(wú)菌容器內(nèi)取出的物品，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。七、無(wú)菌包外應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期，并按日期先后順序排列，以便取用。八、一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。第二十節(jié) 醫(yī)療廢物管理制度 一、醫(yī)院感染管理科對(duì)全院各科室的醫(yī)療廢物處理工作實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督管理。二、各科室要指定一名負(fù)責(zé)人分管醫(yī)療廢物處理工作，明確責(zé)任人的職責(zé)和責(zé)任范圍。三、醫(yī)療廢物處理的原則：分類收集，專人回收，集中處理。四、各級(jí)人員必須重視并加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，盡量減少?gòu)U棄物產(chǎn)生的數(shù)量。五、醫(yī)院在診治病人過(guò)程中產(chǎn)生的各種廢棄組織器官（體積過(guò)大者必須由產(chǎn)生科室進(jìn)行肢解后才能送暫存點(diǎn)處置）、病理標(biāo)本、污染敷料，被病人血液、體液污染的一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品等醫(yī)療廢物必須進(jìn)行分類收集，交資質(zhì)處置公司處置。六、 盛裝醫(yī)療廢物的包裝（容器）應(yīng)符合以下要求；1. 按醫(yī)療廢物的類別，分別置于醫(yī)療廢物專用包裝袋或容器內(nèi)。2. 包裝袋外面有警示標(biāo)識(shí)。3. 包裝袋在使用前應(yīng)檢查有無(wú)破損、滲漏和其他缺陷。4. 盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)及時(shí)將封口扎緊。七、用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必須用雙層醫(yī)療廢物袋封裝或盒裝加袋封裝后送交暫存點(diǎn)。八、生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，由科室衛(wèi)生員定時(shí)送到指定的垃圾置放點(diǎn)，由環(huán)衛(wèi)所進(jìn)行處理；醫(yī)療垃圾用黃色塑料袋分類包裝，由保潔公司專職收集人員定時(shí)到科室收集，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，48小時(shí)內(nèi)由定點(diǎn)處置公司轉(zhuǎn)出。九、傳染性的醫(yī)療廢物和傳染病病人生活垃圾均用黃色塑料袋分類雙層包裝，集中收集，交暫存點(diǎn)定點(diǎn)處置。十、污物和垃圾盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物傾倒入垃圾堆或垃圾道。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中。盡量減少醫(yī)療廢物的含水量，降低醫(yī)療廢物的污染擴(kuò)散。十一、對(duì)于不按本規(guī)定處理醫(yī)療廢物的科室和人員，將進(jìn)行批評(píng)教育，口頭警告，仍不改正的，將按考核標(biāo)準(zhǔn)處罰，實(shí)行科室院感工作一票否決和年終評(píng)優(yōu)一票否決，并與科室獎(jiǎng)金掛鉤。對(duì)造成醫(yī)院感染爆發(fā)流行或公共衛(wèi)生事件的責(zé)任人，將根據(jù)情節(jié)，給予行政處分。第二十一節(jié) 預(yù)防醫(yī)院感染管理制度一、建立三級(jí)監(jiān)控體系：在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，建立由院感科、專職醫(yī)生、護(hù)士為主體的醫(yī)院感染監(jiān)控小組體系。一級(jí)管理：醫(yī)院感染管理委員會(huì)；二級(jí)管理：醫(yī)院感染管理科；三級(jí)管理：科室醫(yī)院感染管理小組。職責(zé)是負(fù)責(zé)評(píng)估醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)性，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。二、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真貫徹落實(shí)①管理制度：如消毒隔離制度、供應(yīng)室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的隨時(shí)終末消毒制度等的健全和落實(shí)。②監(jiān)測(cè)制度：包括對(duì)滅菌效果、消毒劑使用效果及手術(shù)室、換藥室、分娩室、監(jiān)護(hù)室等感染高發(fā)科室的監(jiān)測(cè)。③消毒質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的“醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)”，如醫(yī)護(hù)人員手的消毒、手術(shù)前手的消毒、空氣消毒等都應(yīng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。三、控制感染源和保護(hù)易感人群，阻斷傳播途徑等。重點(diǎn)加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素的監(jiān)控。四、加強(qiáng)培訓(xùn)教育，提高預(yù)防和控制醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)和知識(shí)水平。第三章 各科室醫(yī)院感染管理要求第一節(jié) 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度 布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明顯。 嚴(yán)格控制進(jìn)出手術(shù)室的人員，認(rèn)真落實(shí)參觀制度。 手術(shù)室內(nèi)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。 手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30min開(kāi)啟，術(shù)前的風(fēng)速、壓力、濕度等指標(biāo)應(yīng)符合GB 50333中關(guān)于手術(shù)級(jí)別的要求。連臺(tái)手術(shù)之間需開(kāi)啟運(yùn)行30分鐘達(dá)到凈化要求。手術(shù)間內(nèi)所有的物品、儀器及地面，每天手術(shù)后用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭消毒。 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。 已滅菌物品與未滅菌物品分開(kāi)放置。使用無(wú)菌物品前必須核對(duì)標(biāo)簽、物品內(nèi)容和滅菌日期，檢查滅菌化學(xué)指示卡，符合要求后方可使用。 高壓蒸汽滅菌包規(guī)格符合要求。每周做生物監(jiān)測(cè)，包體積為303050CM，金屬包重量7kg,敷料包重量5kg,標(biāo)記明確。注明物品名稱、有效期、并有簽名。包外有滅菌指示膠帶，包內(nèi)有滅菌指示卡，包內(nèi)器械清潔無(wú)銹跡。無(wú)菌敷料包開(kāi)啟后不超過(guò)24小時(shí)、無(wú)菌器械包即開(kāi)即用。無(wú)菌持物鉗干燥保存，4小時(shí)更換一次。 碘酒、酒精密閉保存，容器每周更換滅菌2次，消毒液、2%戊二醛每周更換一次，使用前對(duì)戊二醛濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次，容器清洗后高壓滅菌。 特殊病原體感染手術(shù)用過(guò)的器械，用含有效氯2000 mg/L消毒液浸泡30分鐘后清洗再高壓滅菌；使用過(guò)的布類用含有效氯2000 mg/L消毒液浸泡后送洗衣房處理。手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒處理。 拖把專用，標(biāo)志明顯，分開(kāi)放置，定期消毒。每周用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分鐘，洗凈、晾干備用。1 拖鞋每日用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘后清洗、干燥備用。1 滅菌物品按滅菌方法及滅菌日期分類排序放置，無(wú)過(guò)期物品，無(wú)菌物品存放架離地20cm，離天花板50cm，離墻5cm，存放架要清潔無(wú)灰塵。1 手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物必須嚴(yán)格按我院《醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行處置。1 有專人負(fù)責(zé)感染監(jiān)控、評(píng)價(jià)及資料收集。按照監(jiān)測(cè)規(guī)范對(duì)每個(gè)手術(shù)間、無(wú)菌物品、內(nèi)鏡、消毒液、工作人員的手等進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。不符合要求的必須查找原因及時(shí)進(jìn)行處理。 一、手術(shù)室消毒隔離制度（一）手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。（二）嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，手術(shù)間布局合理，天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。區(qū)域間標(biāo)志明確。（三）術(shù)前做傳染病篩查，有傳染病者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，分別安排在一般手術(shù)間或無(wú)菌（隔離）手術(shù)間。特殊感染（綠膿桿菌、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）的患者使用過(guò)的器械，需經(jīng)嚴(yán)格消毒后，方可再次使用。使用過(guò)的一次性敷料用雙層黃色垃圾袋盛裝交專門公司處理。（四）手術(shù)室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病時(shí)，一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間。（五）嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，根據(jù)手術(shù)大小合理安排，參觀者應(yīng)在指定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不得任意穿行出入。（六）手術(shù)間物品擺放整齊，保持清潔無(wú)塵，無(wú)血跡。私人物品或書報(bào)一律不準(zhǔn)攜入，嚴(yán)禁在手術(shù)間內(nèi)做敷料。因搶救借出的物品，一律經(jīng)消毒處理后方可放回原處。（七）凡是經(jīng)血液傳播性疾病的患者用過(guò)的器械，清洗時(shí)做好個(gè)人防護(hù)。（八）手術(shù)室對(duì)手術(shù)病人作好詳細(xì)登記，定期監(jiān)測(cè)切口感染情況，協(xié)同相關(guān)科室及醫(yī)院感染管理科研究感染原因，及時(shí)糾正。（九）具體措施1. 各手術(shù)間每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，空氣凈化系統(tǒng)按開(kāi)啟。每周徹底清掃消毒一次，每季做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中消毒液，無(wú)菌物品）。2. 連臺(tái)手術(shù)前用1000mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面。3. 手術(shù)室的一切敷料、器械、溶液應(yīng)嚴(yán)格保持無(wú)菌。4. 庫(kù)領(lǐng)各種未經(jīng)滅菌處理的橡皮類、硅管、內(nèi)固定器械等，應(yīng)先清洗后打包滅菌。5. 各類物品使用后要進(jìn)行終末消毒處理。6. 污染手術(shù)后的處理方法：（1）器械等物，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則處理，敷料按醫(yī)療廢物處置規(guī)范處置。（2）吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min；被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用含氯消毒液擦拭消毒。（3）特殊感染患者手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)密隔離、謝絕參觀。手術(shù)者必須穿隔離衣，換拖鞋。需要室外用物時(shí)，由室外人員傳遞，盡可能減少室內(nèi)用物，縮小污染范圍。術(shù)后，手術(shù)者脫去被污染的衣物方可離開(kāi)。拖鞋用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，清洗晾干備用。（4）傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄，并做好記錄。7. 特殊污染（破傷風(fēng)、氣性壞疽等）手術(shù)后的處理方法。（1）凡被膿血污染不耐熱的物品，先用2000mg/L含氯消毒液浸泡30min，清洗后，再進(jìn)行化學(xué)滅菌處理。（2）一切接觸患者的用物均應(yīng)進(jìn)行消毒處理（3）接觸傷口的器械、物品、敷料，須經(jīng)高壓滅菌。對(duì)不能再利用的物品，采取雙袋法運(yùn)送處置。（4）參加污染手術(shù)的人員，術(shù)后不得參觀或出入其他手術(shù)間。二、手術(shù)中無(wú)菌操作規(guī)范建立一個(gè)無(wú)菌區(qū)：無(wú)菌區(qū)內(nèi)所有物品都必須是滅菌的，如稍有懷疑應(yīng)立即更換。無(wú)菌區(qū)的建立應(yīng)盡量接近使用時(shí)間，以減少暴露和污染的機(jī)會(huì)。物品有下列情況者，應(yīng)視為有菌，不能在無(wú)菌區(qū)內(nèi)使用：①在非限制區(qū)內(nèi)的滅菌敷料；②無(wú)菌包破損或潮濕；③無(wú)菌包墜落在地面上；④滅菌有效時(shí)間及效果不能肯定；⑤懷疑無(wú)菌物已被污染。無(wú)菌手術(shù)衣的應(yīng)用：無(wú)菌手術(shù)衣的無(wú)菌范圍僅限于前身肩平面以下，腰平面以上及袖子。其他部位應(yīng)視為有菌區(qū)。手術(shù)人員在穿好手術(shù)衣后，前臂不應(yīng)下垂，應(yīng)保持在腰平面以上。雙手不應(yīng)接近面部或交叉及放于腋下，應(yīng)肘部?jī)?nèi)收，靠近身體。由于手術(shù)衣在腰平面以下視為有菌的，因而不應(yīng)接觸無(wú)菌桌及鋪好的手術(shù)臺(tái)。手術(shù)人員倚墻而立或靠坐在未經(jīng)滅菌的地方，均是違反無(wú)菌原則的。也不應(yīng)來(lái)回