醫(yī)療保險管理體制與法律制度doc-資料下載頁
2025-07-17 19:08本頁面
【正文】 保險人的承受能力，抑制正常的醫(yī)療需求①需綜合考慮被保險人的收入水平、醫(yī)療保險基金的風(fēng)險分擔(dān)能力、醫(yī)療救助情況等因素②需建立各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險對超出封頂線以上的疾病給予保障醫(yī)療保險費用償付的分類：⑴按償付方式：①后付制 代表形式是按服務(wù)項目付費②預(yù)付制 ③一體化制 ⑵按償付內(nèi)容 ：①對醫(yī)生進(jìn)行償付 ②對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行償付 ⑶按償付對象 ：①直接償付 ②間接償付⑷按償付水平： ①全額償付 ②部分償付 ⑸按償付主體： ①分離式 ②一體化方式第十章 補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)充醫(yī)療保險：（廣義）醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險以外的其他保險形式均可認(rèn)為是補(bǔ)充醫(yī)療保險 （狹義）單位或特定人群根據(jù)自身的經(jīng)營狀況、經(jīng)濟(jì)水平或疾病的嚴(yán)重程度，自愿購買的輔助醫(yī)療保險，是對社會基本醫(yī)療保險的一個有益的補(bǔ)充。補(bǔ)充醫(yī)療保險建立的必要性 ⑴基本醫(yī)療保險的實施提出了發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險的需要⑵經(jīng)濟(jì)發(fā)展、收入分化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步條件下的多層次醫(yī)療需求⑶醫(yī)療消費與醫(yī)療保險的特殊性⑷特殊人群的醫(yī)療需求補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用 ⑴有利于提高醫(yī)療保障水平⑵有利于增進(jìn)職工對企業(yè)的凝聚力、向心力⑶鼓勵健康儲蓄，有利于引導(dǎo)合理消費⑷有助于醫(yī)療保險制度改革的深化⑸在滿足高層次醫(yī)療需求的同時，促進(jìn)醫(yī)療高科技發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式 ⑴大額醫(yī)療費用保險⑵國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助⑶企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險⑷職工醫(yī)療互助保險⑸醫(yī)療救助制度第十二章 醫(yī)療保險法律制度醫(yī)療保險法：是調(diào)整在醫(yī)療保險中形成的各種社會關(guān)系的法律規(guī)范的總和。醫(yī)療保險法的特征 ⑴以實現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助權(quán)為宗旨⑵權(quán)利與義務(wù)的不對等性⑶法律關(guān)系從形式到內(nèi)容的強(qiáng)制性⑷法律規(guī)范的科學(xué)技術(shù)性⑸法律規(guī)范的變動性醫(yī)療保險法律關(guān)系：是指國家醫(yī)療保險法律確認(rèn)和保護(hù)的具有權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容的具體的社會關(guān)系，是醫(yī)療保險制度主體間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。即醫(yī)療保險人、醫(yī)療保險投保人、醫(yī)療保險被保險人和醫(yī)療保險受益人之間，因醫(yī)療保險費的繳納、支付、醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督所發(fā)生的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。醫(yī)療保險法律關(guān)系的構(gòu)成 ⑴主體：指醫(yī)療保險法律關(guān)系的各方參與者，即醫(yī)療保險法律關(guān)系中權(quán)利享有者和義務(wù)承擔(dān)者 公民（投保人和受益人）、法人（定點醫(yī)院和定點藥店）、社團(tuán)法人（管理委員會）、國家機(jī)關(guān)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）⑵內(nèi)容：即保險法律規(guī)定的醫(yī)療保險法律關(guān)系主體的權(quán)利和義務(wù)⑶客體:醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和參保單位雙方權(quán)利和義務(wù)所共同指向的對象第十三章 醫(yī)療保險監(jiān)督醫(yī)療保險監(jiān)督：指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程。醫(yī)療保險監(jiān)督的功能： ⑴制約功能 ⑵參與功能 ⑶預(yù)防功能 ⑷反饋功能第十四章 醫(yī)療保險評價醫(yī)療保險評價的分類 ⑴按醫(yī)療保險評價的時機(jī)分類：①事前評價②中間評價③事后評價④跟蹤評價⑵按醫(yī)療保險實施的程序分類：①結(jié)構(gòu)評價②過程評價③結(jié)果評價⑶按評價的范圍分類：①宏觀評價②衛(wèi)管評價⑷按評價的主題分類：①自我評價②他人評價醫(yī)療保險評價的基本程序 評價的計劃→示范性預(yù)評價→實施評價→資料整理與分析→評價的結(jié)果8 /
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