【正文】 社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī) 第 26 頁 共 32 頁 憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會保險卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機構(gòu)免費發(fā)放。 第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的 就醫(yī)范圍在定點單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費用明細清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定報銷。 參保人員住院費用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個人自費與自負的費用由個人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費用由社保經(jīng)辦機 構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算；精神病人在精神病?？漆t(yī)院住院治療不設(shè)起付標準，住院費用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結(jié)付。 第五十五條門診特定項目費用按照以下規(guī)定結(jié)付。器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據(jù)、費用明細清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在 b 級（含 b 級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店劃卡結(jié)付。 第 27 頁 共 32 頁 社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對門診特定項目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對重癥患者組織體檢和 專家會診，及時優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。 第五十六條定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時，需同時向付費方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。 第五十七條社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)付 95%，其余 5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對 收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費用結(jié)算辦法由勞動保障行政部門另行制定。 第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費用明細清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)按結(jié)算年度累計審核結(jié)付： （一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦 法由勞動保障行政部門另行制定。 第 28 頁 共 32 頁 （二）因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。 （三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費用。 第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補助待遇。各級勞動就業(yè)管理機構(gòu)負責(zé)失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。 第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保 經(jīng)辦機構(gòu)核實后于 7 個工作日內(nèi)補發(fā)，補發(fā)《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔(dān)。 第十章罰則 第六十一條定點單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以 1 萬元以上 3 萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理： （一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。 （二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負擔(dān)的費用列入醫(yī) 療保險基金結(jié)付的。 第 29 頁 共 32 頁 （三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。 （四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。 （五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。 （六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。 （七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。 （八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔(dān)或者造成醫(yī)療保險基金損失的。 （九 ）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。 （十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。 （十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。 （十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險 pos 機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。 （十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。 第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費用。 第 30 頁 共 32 頁 勞動保障行政部門可以 責(zé)令改正，并可處以 5000 元以上 2 萬元以下罰款： （一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。 （二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。 （三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。 （四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。 用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費的，由地方稅務(wù)機關(guān)或者勞動保障行政部門依法處理。 第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī) 費用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。勞動保障行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以 1000 元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以 1 萬元以上 3 萬元以下罰款： （一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。 （二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。 （三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。 （四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費的。 （五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取 醫(yī)療 第 31 頁 共 32 頁 保險待遇的。 （六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。 （七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。 第六十四條有關(guān)部門及其經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分： （一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的。 （二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。 （三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時徇私舞弊的。 （四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利 的。 （五）其他嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。 第十一章附則 第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、財政部門可以按照 “ 以收定支，收支平衡 ” 的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實際，對社會醫(yī)療保險繳費標準和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報同級人民政府批準后適時調(diào)整。 第六十六條參保職工因工負傷的醫(yī)療費按工傷保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計劃生育手術(shù)費用按生育保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付， 第 32 頁 共 32 頁 圍產(chǎn)期檢查費用按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。 第六十七條縣級市可以根據(jù)本辦法，結(jié)合各市實際，制定具體實施 細則。 第六十八條本辦法自 20*年 4 月 1 日起施行。 20*年 4 月 1日 XX市人民政府發(fā)布的《 XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》同時廢止。