【正文】 法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（二）有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（五）對醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員進行操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持的儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（七）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。十、院務(wù)公開管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患兒公開信息。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。十一、醫(yī)院社會評價（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患兒的服務(wù)流程，社會公眾對其要求被滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置。1. 實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科床位、急診留觀床位。2. 全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。（二）工作負荷。1. 年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2. 年住院病人入院、出院例數(shù)，出院病人實際占用總床日。3. 年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量。1. 手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2. 惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3. 住院病人死亡例數(shù)。4. 住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。5. 急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。（四）工作效率。1. 出院病人平均住院日。2. 平均每張床位工作日。3. 床位使用率。4. 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）病人負擔。1. 每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2. 每住院人次費用（元），其中藥費（元）。3. 每住院床日費用（元）。（六）資產(chǎn)運營。1. 流動比率、速動比率。2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3. 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4. 資產(chǎn)負債率。（七）科研能力（評審前五年）。1. 國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張床。2. 承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張床。3. 獲得國家、省級科研基金額度/每百張床。二、住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（一）住院重點疾病?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費用。1. 支氣管肺炎ICD10：。2. 小兒腹瀉病ICD10：。3. 先天性心臟病ICD10：（，，）。4. 川崎病ICD10：。5. 急性淋巴細胞白血病ICD10：。6. 特發(fā)性血小板減少性紫癜ICD10：。7. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染ICD10: 。8. 癲癇ICD10：G40。9. 低出生體重兒ICD10: P07 。10. 新生兒高膽紅素血癥ICD10：。11. 新生兒呼吸窘迫ICD10：P22。12. 原發(fā)性腎病綜合征ICD10：N04。13. 泌尿系統(tǒng)感染ICD10：。14. 急性闌尾炎ICD10：K35。15. 膿毒血癥ICD10：。（二）住院重點手術(shù)?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均費用。1. 腹股溝相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。2. 咽喉部相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。3. 先天性心臟病相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。4. 消化系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、、。5. 泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。6. 骨科相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。7. 神經(jīng)外科相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。8. 小兒先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、氣管食管瘺、膽道閉鎖、各類型腸閉鎖、肛門閉鎖）。（三）麻醉指標。1. 麻醉總例數(shù)。2. 由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3. 由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4. 麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。5. 麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6. 麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)。（四）住院患兒安全類指標。1. 住院患兒壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。2. 醫(yī)院內(nèi)跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發(fā)生率及傷害嚴重程度。3. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4. 因用藥錯誤導(dǎo)致患兒死亡發(fā)生率。5. 輸血／輸液反應(yīng)發(fā)生率。6. 手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。7. 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。8. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（一）社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD10：J13J15，J18，不含新生兒及1～12個月嬰兒肺炎。1. 病情嚴重程度評估。2. 氧合評估。3. 病原學(xué)檢測。4. 入院后患兒4小時內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。5. 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：（1） 重癥/ICU患兒起始抗菌藥物選擇。（2） 非重癥患兒起始抗菌藥物選擇。（3） 目標抗菌藥物的治療選擇。6. 初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。7. 抗菌藥物療程（天數(shù)）。8. 符合出院標準及時出院。9. 住院天數(shù)與住院費用。10. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（二）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD10：。1. 病情嚴重程度評估，符合入住NICU標準。2. 主要并發(fā)癥監(jiān)測（氣漏綜合征：動脈導(dǎo)管開放（PDA）：感染：慢性肺部疾病等）。3. 治療方案選擇符合指征（表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機械通氣等）。4. 為患兒親屬提供新生兒呼吸窘迫綜合征的健康教育內(nèi)容與時機。5. 符合出院標準。6. 住院天數(shù)與住院費用。7. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（三）兒童血小板減少性紫癜ICD10：。1. 病情嚴重程度評估。2. 治療藥物選擇與應(yīng)用時機：（1） 診斷明確后給予激素治療。（2） 靜脈注射免疫球蛋白符合指征。（3） 血小板輸注符合指征。3. 治療藥物相關(guān)并發(fā)癥與治療。4. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時機。5. 符合出院標準。6. 住院天數(shù)與住院費用。7. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（四）兒童哮喘質(zhì)量監(jiān)測指標ICD10：。1. 病情嚴重程度評估。2. 激素治療符合指征。3. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時機。4. 符合出院標準。5. 住院天數(shù)與住院費用。6. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（五）化膿性腦膜炎ICD10：。1. 病情嚴重程度評估。2. 病原學(xué)檢測。3. 入院后患兒4小時內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。4. 抗菌藥物選擇與應(yīng)用：（1） 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。（2） 目標抗菌藥物的治療選擇。（3） 初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。（4） 抗菌藥物療程（天數(shù)）。5. 符合出院標準及時出院。6. 住院天數(shù)與住院費用。7. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（六）小兒間隔缺損質(zhì)量監(jiān)測指標ICD10：Q21。1. 手術(shù)前的病情嚴重程度評估的時間與結(jié)果。2. 符合手術(shù)、或介入適應(yīng)證。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。（2） 在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物。（3） 手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次。（4） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。4. 術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)時間。5. 手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的種類與時間。6. 為患兒親屬提供小兒室間隔缺損術(shù)的健康教育內(nèi)容與時機。7. 切口Ⅰ/甲愈合。8. 住院天數(shù)與住院費用。9. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（七）先天性巨結(jié)腸質(zhì)量監(jiān)測指標ICD10：。1. 病情嚴重程度評估。2. 病理結(jié)果與手術(shù)指征的選擇。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。（2） 手術(shù)前三天腸道準備。（3） 在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物。（4） 手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次。（5） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。4. 手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與再手術(shù)。5. 輸血量。6. 切口Ⅱ/甲愈合。7. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時機。8. 住院天數(shù)與住院費用。9. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（八）先天性髖關(guān)節(jié)脫位質(zhì)量監(jiān)測指標ICD10：。1. 病情嚴重程度評估。2. 手術(shù)指征與術(shù)式的選擇。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機：（1） 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。（2） 在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物。（3） 手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次。（4） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。4. 手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與再手術(shù)。5. 輸血量。6. 切口Ⅱ/甲愈合。7. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時機。8. 住院天數(shù)與住院費用。9. 患兒親屬對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。（九）圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標。1. 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。2. 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用。3. 手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。4. 擇期手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后2472小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間。5. 手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合。6. 適用手術(shù)與操作ICD9CM3編碼：（1） 肌腱松解術(shù)：ICD10CM3：。（2） 骨折內(nèi)固定物取出術(shù)：ICD10CM3：。（3） 腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)：ICD10CM3：。（4） 睪丸固定術(shù)：ICD10CM3：。（5） 陰莖成形術(shù)：ICD10CM3：。（6） 室間隔補片修補術(shù)：ICD10CM3：。（7） 房間隔補片修補術(shù)：ICD10CM3：。（8） 扁桃體剝離術(shù)：ICD10CM3：。四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標（一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率%。（二）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。（三）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰。（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰。（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰。（六）重癥患兒預(yù)期死亡率與實際死亡率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評分）%。（七）重癥患兒壓瘡發(fā)生率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評分）%。（八）重癥患兒墜床發(fā)生率%。（九）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%。（十）人工氣道脫出例數(shù)。五、合理用藥監(jiān)測指標（試行）（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（試行）（一）呼吸機相關(guān)肺炎感染‰。（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰。（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險分類）。50 / 5