【導讀】清潔手術區(qū)皮膚。擇期手術患者，當醫(yī)生開出手術醫(yī)囑后，護士應在手術前1d為患者備皮；一般患者在換藥室內(nèi)備皮，臥床患者用屏風遮擋后，在病室床上。清除皮膚上的污垢、毛發(fā)，利于消毒，預防術后切口感染。1．患者的病情和手術部位。2．皮膚準備范圍，有無感染或皮膚病。3．患者的心理狀態(tài)：對術前準備相關知識了解及配合程度。2．患者準備向患者家屬解釋備皮的目的和注意事項，使患者愿意合作、有安全感。繃帶、棉簽、75%乙醇溶液、汽油、手電筒、治療巾、臉盆（盛溫水）、毛巾等。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。1．備皮應按順序，自上而下，避免出現(xiàn)盲區(qū)。并應順行剃除毛發(fā)，用力均勻，動作輕。柔，以免損傷毛囊。75%乙醇消毒，無菌巾包扎。術前1d剃凈毛發(fā)、擦凈、75%乙醇消毒、無菌巾包扎。防、控制傷口感染，促進傷口愈合。1．核對醫(yī)囑核對患者姓名、床號、手術部位及傷口情況。

　　

【正文】 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 操作 前 15 有活動義齒或眼睛取下 便于操作，防止誤傷 指導配合事項 2 鋪治療巾與 患者 頜下 3 棉簽清潔鼻孔 4 選擇胃管，測量胃管放置長度 6 操作 35 潤滑胃管前端 減輕不適，減少操作不良后果 詢問有無不適，指導配合 3 從鼻孔輕輕插入胃管 5 至咽喉部時，囑 患者 做吞咽動作 5 插至適當深度時，檢查胃管是否在胃內(nèi) 12 固定胃管 3 調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接 4 妥善固定減壓裝置于床旁 3 3 操作后 整理 20 擦干凈 患者 面部 注意胃管不可牽拉、折疊，不能自行分離胃管及減壓器，如有不適及時告知醫(yī)務人員 3 協(xié)助 患者 取舒適臥 位，告知注意事項，整理床單位 8 清理用物，分類處理 5 洗手，記錄 4 4 評價 效果 10 患者 癥狀改善，無不良后果 4 操作 動作輕巧、穩(wěn)重、準確、操作時間合適 4 護士素質 護士整體素質良好，展示護士風采和素養(yǎng)，護患溝通得體有效 2 總分 100 九、 腦室引流的護理 腦室引流是經(jīng)顱骨穿孔行腦室穿刺后或在開顱手術中，將帶有數(shù)個側孔的引流管前端置于腦室內(nèi)，末端外接一腦室引流瓶，將腦脊液引流出體外的一項技術。 一、適應 癥 神經(jīng)外科常用的急救手段，尤其是顱內(nèi)高壓 患者 。 二、腦室引流的護理技 術 【目的】 1．保持引流通暢，防止逆行感染。 2．腦室內(nèi)手術后，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激征及蛛網(wǎng)膜粘連。 3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。 【評估】 1. 患者 病情、生命體征。 2. 患者 有無頭痛等主觀感受。 【準備】 1. 操作者準備 （ 1） 護士素質：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范。 （ 2）洗手，戴口罩。 （ 3）理解腦室引流的原理、目的，掌握操作程序及技能。 2. 用物準備 治療盤內(nèi)置：治療碗、無菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤、 引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 3. 環(huán)境準備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 4． 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 講解腦室引流的目的、注意事項、配合方法。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位。 【 實施 】 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對、解釋 ◆確認 患者 ，取得合作 2. 檢查引流情況，手消毒 ◆檢查引流管有無移位、脫落扭曲，引流是否通暢 3. 協(xié)助 患者 取合適體位 4. 鋪治療巾，戴手套 ◆在頭部更換引流管連接處墊治療巾 5. 分離原引流袋接頭 ◆用止血鉗夾閉近側端 引流管 6. 消毒引流管接口，連接新引流袋接口 ◆檢查連接是否牢固，不可漏氣 7. 松開止血鉗 ◆ 觀察引流是否通暢， 患者 的反應 8. 撤去治療巾，脫手套 ◆ 將原引流袋放入醫(yī)療垃圾袋 9. 妥善固定引流管 ◆ 保持引流管開口高于側腦室 15～ 20cm 10. 觀察引流量、顏色和性質 ◆ 正常腦脊液無色透明，無沉淀，一般每日引流量不宜超過 500ml 11. 協(xié)助 患者 取正確舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 13. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質及引流量、患者 反應 【 注意事項 】 1．引流早期注意引流速度，防止引流過快。 2．搬動 患者 時先夾閉引流管，待 患者 安置穩(wěn)定后再打開引流管。 3．幫助 患者 翻身時，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。 4． 患者 出現(xiàn)精神癥狀、意識障礙時，應當適當約束。 5． 患者 發(fā)生引流不暢時，告知醫(yī)師。 【 健康教育 】 1．向 患者 解釋并指導取合適臥位的意義及重要性。 2．告訴 患者 不能隨意移動引流袋位置。 3．保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口。 【 評價 】 1．嚴格遵守無菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。 2． 患者 配合，有安全感。 3．操作熟練，動作輕柔 ，引流通暢，無不良反應。 4． 患者 了解腦室引流的相關知識。 附：腦室引流管護理評分標準 腦室引流管的護理操作評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知引流管觀察、更換引流袋的目的、時間：保持引流通暢，預防顱內(nèi)感染，為治療提供依據(jù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 更換前 15 觀察 患者 意識、瞳 孔、生命體征的變化 指導 患者 配合方法 5 觀察引流物的性質、顏色、量，檢查是否通暢 6 引流管連接處下面及頭下鋪治療巾 4 更換 30 戴手套，打開引流袋 詢問 患者 頭痛、心慌等不適 5 止血鉗夾閉近側引流管并分離 5 消毒連接口 4 連接引流袋 4 打開止血鉗 2 固定引流袋 2 嚴密觀察腦脊液引流量，顏色、性質及引流速度 8 3 操作后 整理 20 協(xié)助 患者 取符合病情的舒適臥位 告知 患者 不可隨意打開、調(diào)整引流袋的位置，保持傷口敷料干燥，如有不適，告知醫(yī)護人員 5 交待注意事項 10 整理床單位，洗手 3 清理用物 2 4 評價 效果 15 患者 舒適，無不良后果，滿意 5 操作 動作輕巧、準確、操作時間合適 6 護士素質 保持護士良好素質，展示護士風采和素養(yǎng)，語言表述準確、溝通得體 4 總分 100 十、 引流袋的更換技術 一、 適應癥 各種手術后安置的引流管連接有引流袋者（如腹腔引流管、 T 型引流管、腦室引 流管、關節(jié)腔引流管等），留置導尿引流管（圖 312 ）等 。 二、 引流袋更換技術 【目的】 1．保持引流管通暢，防止引流管扭曲、堵塞。 2．防止逆行感染。 3．觀察引流液的顏色、性狀、量，為治療、護理提供依據(jù)。 【評估】 1. 患者 病情、意識、治療等情況。 2. 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 3. 患者 引流管安置時間，引流物的顏色、性狀、量。 【準備】 1. 操作者準備 （ 1） 護士素質；衣帽整齊，儀表端莊，姿勢規(guī)范，展示出護士職業(yè)良好的風采。 （ 2）洗手，戴口罩。 2. 用物準備 治療盤、無菌引流袋、鑷子 2把、止血鉗、彎盤、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾或墊巾、手套、量杯。 3. 環(huán)境準備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 4． 患者 準備 （ 1）解釋：向 患者 講解更換引流袋的目的、注意事項、配合方法。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位，必要時屏風遮擋。 【 實施 】（以 集尿袋更換法為例 ） 操 作 步 驟 要 點 說 明 1. 備齊用物攜之床旁，核對、解釋 ◆確認 患者 ，取得合作 2. 關閉門窗，必要時屏風遮擋 ◆評估尿液的性質及量 3. 協(xié)助 患者 取適當體位，檢查尿道口有無分泌物 4. 檢查引流情況 ◆檢查引流管有無 移位、脫落扭曲，引流是否通暢 5. 手消毒，檢查并打開引流袋包裝 6. 戴手套，鋪治療巾或墊巾 ◆在引流管連接處墊巾 7. 擦洗尿道口 ◆用無菌棉球或無菌棉簽蘸消毒液 8. 分離原引流袋接頭 ◆用止血鉗夾閉尿管，將原引流袋撤去 9. 脫手套洗手或更換手套 10. 消毒引流管接口，連接新引流袋接口 ◆消毒尿管外口端→尿管內(nèi)口端→連接引流袋，檢查連接是否牢固，不可漏氣 11. 松開止血鉗，擠壓尿管 ◆ 觀察引流是否通暢， 患者 的反應 12. 撤去治療巾，脫手套 13. 妥善固定引流管 ◆ 集尿 袋固定低于恥骨聯(lián)合高度 14. 協(xié)助 患者 取正確舒適臥位，整理床單位 ，交待注意事項 15. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 16. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄尿液性質及引流量、 患者 反應 【注意事項】 1．一般無菌引流袋應低于體內(nèi)引流管安置高度，防止引流液倒流。 2．定時放出引流袋中的液體，按規(guī)定更換引流袋（每日或每周更換一次，遵醫(yī)囑）。 3．幫助 患者 翻身時，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。 4．引流袋固定要妥善，預留一定長度，便于 患者 活動。 5．一旦發(fā)生引流不暢或引流管脫出，及時告知醫(yī)生。 【評價】 1．嚴格遵守無菌原則，操作過程中引流裝置未受污染。 2． 患者 配合，有安全感。 3．操作熟練，動作輕柔，引流通暢，無不良反應。 4． 患者 了解更換引流袋的相關知識，積極配合。 【健康教育】 1．向 患者 解釋更換引流管的意義及重要性。 2．告訴 患者 不能隨意移動引流袋位置，活動時引流袋位置低于 體內(nèi)引流管高度 。 3．告知留置尿管 患者 多飲水，預防泌尿系結石及感染。 附：集尿袋更換評分標準 集尿袋更換技術評分標準 序號 操作流程 分值 操 作 要 點 告 知 程 序 標準分 1 操作前準備 護士 20 儀表、語言、態(tài)度、核對、解釋 告知更換集尿袋的目的：保持引流通暢，防止泌尿系感染，促進疾病康復 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適，周圍無電磁波干擾 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過 程 更換 前 17 臥位選擇正確，關閉門窗，必要時屏風遮擋 指導配合事項 4 評估 患者 情況、尿液的性質及量 3 協(xié)助 患者 取舒適體位，檢查尿道口有無分泌物 3 洗手，檢查并打開集尿袋包裝及換藥包，帶手套、鋪無菌巾于尿管下 7 更換 35 無菌棉球或棉簽蘸消毒液擦洗尿道口 詢問有無不適 指導配合方法 防止尿液逆流引起感染 6 夾閉尿管，分離尿管與集尿袋 4 脫去手套洗手或更換手套，消毒尿管外口端，再消毒尿管內(nèi)口端 8 將尿管尾端與集尿袋的引流管接頭連接， 5 開放導尿管，擠壓尿管是否通暢 5 固定集尿袋的引流管，將集尿袋固定在低于恥骨聯(lián)合的高度 7 3 操作后 整理 18 撤去治療巾，將用物置于護理車下層 注意翻身活動時防止牽拉，多飲水，保持引流系統(tǒng)處于密閉狀態(tài) 2 協(xié)助 患者 取舒適臥位，交待注意事項 7 整理床單位，洗手，記錄 5 清理用物，分類處理 4 4 評價 效果 10 引流裝置無污染，引流通暢 4 操作 無菌觀念強，操作熟練，注意保護患者 隱私 4 護士素質 有效，護患配合良好 2 總分 100