【正文】 4． 患者 了解更換引流袋的相關(guān)知識(shí)，積極配合。 【 實(shí)施 】（以 集尿袋更換法為例 ） 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜之床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 關(guān)閉門(mén)窗，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋 ◆評(píng)估尿液的性質(zhì)及量 3. 協(xié)助 患者 取適當(dāng)體位，檢查尿道口有無(wú)分泌物 4. 檢查引流情況 ◆檢查引流管有無(wú) 移位、脫落扭曲，引流是否通暢 5. 手消毒，檢查并打開(kāi)引流袋包裝 6. 戴手套，鋪治療巾或墊巾 ◆在引流管連接處墊巾 7. 擦洗尿道口 ◆用無(wú)菌棉球或無(wú)菌棉簽蘸消毒液 8. 分離原引流袋接頭 ◆用止血鉗夾閉尿管，將原引流袋撤去 9. 脫手套洗手或更換手套 10. 消毒引流管接口，連接新引流袋接口 ◆消毒尿管外口端→尿管內(nèi)口端→連接引流袋，檢查連接是否牢固，不可漏氣 11. 松開(kāi)止血鉗，擠壓尿管 ◆ 觀察引流是否通暢， 患者 的反應(yīng) 12. 撤去治療巾，脫手套 13. 妥善固定引流管 ◆ 集尿 袋固定低于恥骨聯(lián)合高度 14. 協(xié)助 患者 取正確舒適臥位，整理床單位 ，交待注意事項(xiàng) 15. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 16. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄尿液性質(zhì)及引流量、 患者 反應(yīng) 【注意事項(xiàng)】 1．一般無(wú)菌引流袋應(yīng)低于體內(nèi)引流管安置高度，防止引流液倒流。 2. 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 2． 患者 配合，有安全感。 2．搬動(dòng) 患者 時(shí)先夾閉引流管，待 患者 安置穩(wěn)定后再打開(kāi)引流管。 【準(zhǔn)備】 1. 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。 4．患者了解相關(guān)知識(shí)。 3． 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。 （ 2）洗手，戴口罩。 二、胃腸減壓的護(hù)理技 術(shù) 【目的】 1．解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。 3. 健康教育到位， 患者 學(xué)會(huì)對(duì)造瘺口的自我護(hù)理技能。 5．貼造口袋前應(yīng)當(dāng)保證造口周?chē)つw干燥。 3. 環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、寬敞。 2. 患者 造瘺口類(lèi)型、造瘺口及周?chē)つw情況。 3．向帶 T管出院的 患者 ，進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。 患者 愿意配合，有安全感。 2． 患者 T型管引流的情況，膽汁的顏色、性狀、量，引流管是否通暢。 一旦脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫(yī)務(wù)人員處理 。 3． 保持引流管通暢，注意觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。 （ 2） 治療盤(pán)內(nèi)備： 止血鉗 2 把 、鑷子、治療巾、 手套 、含消毒液 棉球 等。 3．便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量，為治療、護(hù)理提供依據(jù)。用于排氣者選擇質(zhì)地較軟、管徑 1cm 的塑膠管，用于排液者選擇質(zhì)地較硬、管徑 ～ 2cm 的橡皮管。 2． 患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn)患者，取得合作 2. 橡膠布、治療巾墊于患者臀下 ◆協(xié)助患者取舒適臥位 3. 檢查留置導(dǎo)尿 管的固定情況 ◆沒(méi)有行留置導(dǎo)尿術(shù)者， 按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定 4. 打開(kāi)引流管，排空膀胱 ◆降低膀胱內(nèi)壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸 5. 分離導(dǎo)尿管和集尿袋引流管，消毒連接管口 ◆用 2％碘酊消毒，待干后用 75％乙醇脫碘（或用吉爾碘消毒），用無(wú)菌紗布包裹集尿袋管口 6. 打開(kāi)膀胱沖洗器 7. 取膀胱沖洗器吸取沖洗液，緩慢向膀胱注入 ◆ 避免壓力過(guò)大，注入 200～ 300ml 8. 取下膀胱沖洗器，讓尿液流出或抽出 ◆如此反復(fù)沖洗，直至澄清 9. 沖洗完畢，取下沖洗器，消 毒導(dǎo)尿管口連接集尿袋 ◆ 若為一次性沖洗不保留尿管，沖洗畢拔除尿管 10. 清潔外陰， 固定好導(dǎo)尿管 ◆集尿袋低于膀胱，以利引流 11. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆按規(guī)范處理用物 13. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1．嚴(yán) 格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。 3．清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染。 【 健康教育 】 1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，講解操作過(guò)程中的配 合方法及注意事項(xiàng)。 4． 患者準(zhǔn)備 （ 1） 解釋：向患者及家屬解釋膀胱沖洗的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作，有安全感。 【準(zhǔn)備】 1． 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。 【目的】 1． 保 持引流通暢，預(yù)防泌尿系感染。松緊適度，動(dòng)作輕快。 5． 包扎時(shí)應(yīng)用力均勻，松緊適度，動(dòng)作輕快。儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。 根據(jù)不同需要，酌情選用：紗布繃帶透氣輕軟，用于固定敷料；棉布繃帶用于加壓止血、懸吊肢體及固定關(guān)節(jié)；彈性繃帶用于下肢包扎，可防腫脹，或用于胸部傷口包扎；石膏繃帶用于固定骨折 或矯正畸形，為骨科專用。溝通得體、流暢 5 總分 100 三、 繃帶包扎法 繃帶包扎法是創(chuàng)傷后保護(hù)創(chuàng)面、壓迫止血，固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料以及減輕疼痛的常用方法。 2． 包扎傷口時(shí)注意松緊適宜，從遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流，保持良好的血液循環(huán)。 3．操作者準(zhǔn)備 （ 1）個(gè)人準(zhǔn)備：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。 （ 3）心理狀態(tài)及認(rèn)知情況：有無(wú)緊張、焦慮、恐懼感，理解能力與合作程度。請(qǐng)勿緊張，盡量放松 7 屏風(fēng)遮擋 3 取舒適體位、暴露備皮部位，注意保暖 5 備皮 25 鋪治療巾 告知備皮范圍 詢問(wèn)有無(wú)不適 2 用肥皂水紗布涂局部皮膚 3 一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛 3 刀架與皮膚呈 45 度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā) 8 用溫水毛巾擦凈皮膚 4 臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈 5 檢查 10 用手電筒照射，在水平視線上，是否剃 凈，皮膚有無(wú)刮傷 10 3 操作 后 整理 15 取出治療巾，整理 患者 衣服和床單位，幫助 患者 取舒適臥位 感謝合作 5 清理用物 5 洗手、記錄 5 4 評(píng)價(jià) 效果 15 備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無(wú)刮傷 5 操作 動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、操作時(shí)間合適 5 護(hù)士 素質(zhì) 護(hù)士整體素質(zhì)良好， 展 現(xiàn) 護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng) 。術(shù)前 3d、 2d 每日用肥皂液洗凈，75%乙醇消毒，無(wú)菌巾包扎。 【實(shí)施】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物推之床旁，核對(duì)、解釋 ◆ 確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 關(guān)門(mén)窗、圍屏風(fēng)，暴露備皮部位 ◆ 注意保暖、照明 3. 鋪巾 ◆ 保護(hù)床單位 4. 剃除毛發(fā) ◆ 用肥皂水紗布涂局部皮膚 ◆ 一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛 ◆ 刀架與皮膚呈 45 度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā) 5. 清潔皮膚 ◆ 用溫水毛巾擦凈皮膚 ◆ 臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈 6. 檢查 ◆ 用手電筒照射，在水平視線上，是否剃凈，皮膚有無(wú)刮傷 7. 整理 ◆ 取出治療巾，整理 患者 衣服和床單位，幫助 患者 取舒適臥位 8. 清理用物 9. 洗手、記錄 【注意事項(xiàng)】 1．備皮應(yīng)按順序，自上而下，避免出現(xiàn)盲區(qū)。 2．皮膚準(zhǔn)備范圍，有無(wú)感染或皮膚病。一般 患者 在換藥室內(nèi)備皮，臥床 患者 用屏風(fēng)遮擋后，在病室床上備皮。 3．用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)內(nèi)放：安全剃刀、彎盤(pán)、換藥碗（ 20%肥皂液）、軟毛刷、紗布、繃帶、棉簽、 75%乙醇溶液、汽油、手電筒、治療巾、臉盆（盛溫水）、毛巾等。術(shù)前 2h 剃凈頭發(fā)，用肥皂洗凈，帶清潔帽子。 【評(píng)價(jià)】 1． 患者 及家屬了解術(shù)前備皮目的，愿意配合，有安全感。 【評(píng)估】 1．核對(duì)醫(yī)囑 核對(duì)患者姓名、床號(hào)、手術(shù)部位及傷口情況。 2． 患者 準(zhǔn)備 向 患者 家屬解釋換藥的目的和注意事項(xiàng)，使 患者 愿意合作、有安全感。另備膠布、剪刀、棉簽、手套等。 2．無(wú)菌觀念強(qiáng)。 二、 繃帶包扎法 【目的】 1．保護(hù)創(chuàng)面 避免感染、出血。 3．用物準(zhǔn)備適當(dāng)，方便操作。 2． 骨隆突處用棉墊保護(hù)。 2．包扎帶選擇適宜，包扎方法正確，達(dá)到預(yù)期目的。 3．前列腺及 膀胱手術(shù)后。 2． 患者尿液的性狀 、 顏色，有無(wú)尿痛 、 尿頻、尿急等情況。 （ 3）其他用物：便盆、便盆巾。 3．如滴入藥物，須在膀胱內(nèi)保留 30min 或根據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間。 （二） 開(kāi)放式?jīng)_洗法 是應(yīng)用膀胱沖洗器或大號(hào)注射器進(jìn)行膀胱沖洗的方法。 3． 環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。 【 健康教育 】 1．向患者講解膀胱沖洗的作用及意義，鼓勵(lì)患者每日維持飲水量應(yīng)在 2020ml。 二、胸腔閉式引流裝置 傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶及 3 瓶三種，由胸管和水封瓶構(gòu)成。 3． 引流膿腋：放置在膿腔最低點(diǎn)。 （ 2） 洗手，戴口罩。 （ 2） 協(xié)助 患者 取利于引流，便于操作的舒適體位 。 2．嚴(yán)格 執(zhí)行 無(wú)菌操作 規(guī)范 ， 操作過(guò) 程引流裝置 無(wú)污染。 2．支撐膽管，防止膽管狹窄。 2．用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)內(nèi)備 :治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤(pán)、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 4． T管一般放置 7～ 14天，拔管前試夾閉 1～ 2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注 意觀察 患者 的反應(yīng)。 【目的】 1． 保持腹部造瘺口周?chē)つw清潔。 （ 3）熟練掌握 造瘺口護(hù)理技能，具備傳授其技能的能力。 2．造口袋背面所剪的洞口尺寸應(yīng)大于造口，預(yù)防造口處摩擦損傷。 2．向 患者 介紹造口的特點(diǎn)，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我護(hù)理。 3．胃腸道術(shù)后，可降低吻合口張力，利于愈合。 2．患者的口腔、鼻腔粘膜情況。 （ 2）協(xié)助患者取舒適臥位。 【評(píng)價(jià)】 1．患者愿意配合，有安全感 。 3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 講解腦室引流的目的、注意事項(xiàng)、配合方法。 2．告訴 患者 不能隨意移動(dòng)引流袋位置。 2．防止逆行感染。 3. 環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 【評(píng)價(jià)】 1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作過(guò)程中引流裝置未受污染。 3．告知留置尿管 患者 多飲水，預(yù)防泌尿系結(jié)石及感染。 4．引流袋固定要妥善，預(yù)留一定長(zhǎng)度，便于 患者 活動(dòng)。 （ 2）洗手，戴口罩。 附：腦室引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 腦室引流管的護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知引流管觀察、更換引流袋的目的、時(shí)間：保持引流通暢，預(yù)防顱內(nèi)感染，為治療提供依據(jù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 更換前 15 觀察 患者 意識(shí)、瞳 孔、生命體征的變化 指導(dǎo) 患者 配合方法 5 觀察引流物的性質(zhì)、顏色、量，檢查是否通暢 6 引流管連接處下面及頭下鋪治療巾 4 更換 30 戴手套，打開(kāi)引流袋 詢問(wèn) 患者 頭痛、心慌等不適 5 止血鉗夾閉近側(cè)引流管并分離 5 消毒連接口 4 連接引流袋 4 打開(kāi)止血鉗 2 固定引流袋 2 嚴(yán)密觀察腦脊液引流量，顏色、性質(zhì)及引流速度 8 3 操作后