【正文】 點步驟】1. 核對醫(yī)囑、手術(shù)記錄，了解引流目的及引流管的種類。2. 評估患者的年齡、病情、意識、合作能力，引流目的及引流情況，對引流管相關(guān)知識的了解程度。3. 告知患者及家屬引流管的名稱、更換引流袋∕瓶的目的、必要的護理配合等。4. 嚴(yán)格無菌操作。分離、消毒、連接引流管與引流袋∕瓶接頭方法正確，防止管道污染引起逆行感染等并發(fā)癥。5. 妥善固定引流管，保持引流通暢。按引流情況設(shè)置引流管高度。6. 觀察記錄引流液的性狀、顏色、量和流速，切口敷料滲血、滲液情況，患者生命體征等。7. 有兩根或兩根以上引流管者應(yīng)標(biāo)志清晰，逐個更換，更換時無連接錯誤。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 患者及家屬對解釋和護理表示理解和滿意。2. 操作過程順利，無漏液、無污染，患者無痛苦。3. 引流管固定穩(wěn)妥，引流通暢，引流效果好?！緦嵤┮c及評分標(biāo)準(zhǔn)】操作項目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的操作過程無漏液、無污染。引流管固定穩(wěn)妥，引流通暢，引流效果好。5評估患者1. 患者的年齡、病情、治療、意識和合作能力。2. 留置引流的目的、時間及引流的位置和種類。3. 引流液的量、顏色、性狀及流速。4. 術(shù)部敷料有無滲血、滲液。5. 患者及家屬對引流管知識的知曉度。10實施要點操作要點60◆儀表：符合要求4◆操作用物：引流袋∕瓶、消毒用品、無齒血管鉗、必要時備換藥物品等。6◆操作步驟： ，準(zhǔn)備用物。2 、姓名，評估患者。5 ，戴口罩。必要時戴手套。3 ∕瓶的有效期，檢查包裝有無破損、漏氣。4 ，再次核對患者床號、姓名。3 ，注意保護隱私。4 7．暴露引流管與引流袋∕瓶連接處。2 ，置彎盤。2 。2 ∕瓶接頭。2 。2 。2 ，觀察引流情況，確認(rèn)引流通暢3 。2 、彎盤，整理床單位，協(xié)助患者取利于引流的體位。4 16．觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，觀察引流口周圍皮膚情況等，詢問患者需要。5 。洗手，取口罩。記錄。3◆操作速度：完成時間限10分鐘以內(nèi)。指導(dǎo)患者1. 告知引流目的，更換引流袋∕瓶的目的，必要的護理配合及自我觀察的技巧和事項。2. 告知維持有效引流的意義和方法。3. 指導(dǎo)患者不要自行拔出引流管，保持引流袋∕瓶引流通暢。10注意事項1. 意識模糊、煩躁不安和不合作者必要時使用約束帶。2. 按引流目的設(shè)置引流袋∕瓶放置高度，必要時建立負(fù)壓。3. 引流液異?；蚍罅嫌袧B血、滲液時應(yīng)及時告知醫(yī)生處理。4. 操作者做好自我防護。5. 要使用無齒血管鉗夾緊引流管，以放引流液漏出及因多次更換時夾損引流管。6. 消毒引流管管口及外周時注意由內(nèi)向外。7. 固定引流管時注意留有足夠的長度，方便患者翻身活動。8. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。按引流袋∕瓶性質(zhì)及引流目的的不同定期更換。10綜合質(zhì)量評分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評分: 扣1分、著裝一項不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分導(dǎo) 尿 術(shù)【護理目標(biāo)】患者能夠理解導(dǎo)尿的目的，愿意合作。操作順利，達(dá)到導(dǎo)尿目的?！静僮髦攸c步驟】1. 評估患者的年齡、性別、病情、導(dǎo)尿目的、合作程度、膀胱充盈等。根據(jù)評估結(jié)果，選擇合適的導(dǎo)尿管及評估插管的難度和風(fēng)險。2. 告知患者及家屬留置尿管的目的、意義，簡要操作過程及注意事項，以取得配合。3. 導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，避免污染。保護患者隱私。4. 掌握男性和女性患者的會陰消毒的方法與順序。5. 掌握對不同患者、不同情況下的插管技巧，順利插入尿管到最佳位置。尿道長度：—，成人為4—6cm；，,，成人為20—22cm。插入尿管長度：非留置尿管者見尿后再插入1—2cm，留置尿管者見尿后再插入7—10cm。6. 根據(jù)不同的尿管及患者情況，妥善固定尿管，保持引流通暢，避免受壓、扭曲和阻塞。7. 維持密閉的尿路排泄系統(tǒng)在患者的膀胱水平以下，避免擠壓尿袋?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 患者及家屬對給予的解釋和護理表示理解和滿意。2. 操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。3. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，操作過程無污染。4. 尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。【實施要點及評分標(biāo)準(zhǔn)】一次性導(dǎo)尿包為女病人導(dǎo)尿術(shù)操作項目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的1. 作細(xì)菌培養(yǎng)，測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿量，鑒別尿閉及尿潴留，協(xié)助診斷。2. 為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦。3. 盆腔內(nèi)器官手術(shù)前導(dǎo)尿，以排空膀胱，避免手術(shù)中誤傷。4. 保留導(dǎo)尿管用于昏迷、尿失禁或會陰部有損傷時，以保持局部干燥、清潔；某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后，以促使膀胱功能的恢復(fù)及切口的愈合。5. 搶救休克或重危病人，正確記錄尿量、比重，以觀察腎功能。評估內(nèi)容1. 患者的年齡、性別、病情、導(dǎo)尿目的、意識狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)、過敏史等。2. 有無膀胱、尿道、前列腺疾病、膀胱充盈、會陰部情況。3. 患者及家屬對導(dǎo)尿知識的知曉程度。實施要點操作要點90◆儀表：符合要求5◆操作用物：治療盤、一次性無菌導(dǎo)尿包（治療碗鑷子5%活力碘棉球2袋、石蠟油棉球1袋、手套2雙、一次性導(dǎo)尿管1根、洞巾1塊、20ml一次性注射器內(nèi)盛滅菌水10ml、紗布、尿袋、無菌標(biāo)本瓶、彎盤）、一次性治療巾、彎盤，必要時備屏風(fēng)、便盆、浴巾。10◆操作步驟：75 、姓名，評估病人情況，向病人解釋并做好準(zhǔn)備。2 ，大房間用屏風(fēng)遮擋，協(xié)助病人清洗外陰（自理病人自行清洗）。2 ，戴口罩。檢查無菌導(dǎo)尿包是否在有效期內(nèi)、有無漏氣、破口。3 ，將治療盤放在床旁桌上。2 ，松開床尾蓋被。2 ，蓋上浴巾，將蓋被斜蓋在對側(cè)腿上。2 ，雙腿外展，露出外陰。將指老婆那放于床旁椅上。3 ，放彎盤于會陰處。2 ，將第一個治療碗（%活力碘棉球1袋、手套1雙、鑷子1把）放于兩腿之間。3 ，左手戴手套。右手用鑷子取棉球擦洗陰阜、對側(cè)大陰唇、近側(cè)大陰唇、對側(cè)大小陰唇之間、近側(cè)大小陰唇之間。5 、食指分開小陰唇，擦洗對側(cè)小陰唇、近側(cè)小陰唇、尿道口至肛門。污棉球放在彎盤內(nèi)。5 。2 ，打開無菌導(dǎo)尿包，將無菌包上半幅墊于臀下。4 ，鋪好洞巾，至彎盤于會陰部。4 。2 ，潤滑導(dǎo)尿管前端。3 %活力碘棉球袋，左手拇、食指分開小陰唇，右手用鑷子取棉球分別消毒尿道口、對側(cè)小陰唇、近側(cè)小陰唇、尿道口。5 ，囑病人放松，作深呼吸。2 ，右手用鑷子持導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道4—6cm，見尿液流出后再插入1—2cm。（需要時可留取尿標(biāo)本）5 ，拔除尿管，用紗布擦凈外陰。持續(xù)導(dǎo)尿者，將注射器接氣囊注入無菌水10ml以固定尿管，接尿袋掛于床邊。5 ，脫手套。2 ，整理床單位。2 。洗手，取口罩。3 ，酌情開窗通風(fēng)。撤去屏風(fēng)。2 、顏色。如有標(biāo)本及時送檢。3◆操作速度：完成時間限20分鐘以內(nèi)。注意事項1. 選擇光滑和粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管動作要輕、慢，以免損傷尿道粘膜。2. 為女病人導(dǎo)尿時，如誤入陰道，應(yīng)更換導(dǎo)尿管重新插入。3. 若膀胱高度膨脹或病人極度衰弱，第一次排放尿液不宜過快且不應(yīng)超過1000ml，以免發(fā)生虛脫或血尿。綜合質(zhì)量評分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評分: 扣1分、著裝一項不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分灌腸術(shù)（大量不保留灌腸術(shù)）【護理目標(biāo)】清潔腸道，解除便秘及腸脹氣，降溫，并為診斷性檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。【操作重點步驟】、意識，有無煩躁，焦慮緊張，能否配合操作。，急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病患者禁忌灌腸；肝昏迷者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收；充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用生理鹽水灌腸。、目的及操作過程，指導(dǎo)患者配合。，灌腸筒內(nèi)液面不得高于肛門30cm，液量不得超過500ml。清潔灌腸患者反復(fù)多次，首次用肥皂水，接著用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞質(zhì)為止。，囑患者做深呼吸，降低灌腸筒高度或暫停灌腸30秒，繼續(xù)緩慢進行灌入液體。囑患者盡量堅持到有強烈的便意感。、顏色、性質(zhì)，排便的次數(shù)。降溫灌腸的患者，排便30分鐘后測量體溫?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 患者及家屬滿意。2. 患者排空大便及腸道內(nèi)積氣，無并發(fā)癥發(fā)生。3. 記錄準(zhǔn)確?！緦嵤┮c及評分標(biāo)準(zhǔn)】操作項目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的1. 刺激腸蠕動，軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。2. 清潔腸道，為手術(shù)、檢查和分娩作準(zhǔn)備。3. 稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。4. 為高熱病人降溫。2評估內(nèi)容1. 患者的意識狀態(tài)、心理反應(yīng)和合作程度。2. 肛門直腸疾病，灌腸禁忌癥。實施要點操作要點90◆儀表：符合要求。5◆ 操作用物：1. 治療盤：備灌腸筒1套、肛管2根、卵圓鉗、彎盤、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、一次性治療巾、水溫計、量杯（大小各1）、手套1雙。2. 輸液架、屏風(fēng)，必要時備便盆、便盆巾。3. 灌腸溶液：%%肥皂溶液或生理鹽水。4. 灌腸液量:成人每次用量為5001000ml。 小兒每次用量為200500ml。 5. 灌腸液溫度：一般為3941℃。 降溫時用2832℃生理鹽水。 中暑者用4℃生理鹽水。10◆操作步驟：75 ，核對床號、姓名，評估病人情況，向病人做好解釋。5 ，戴口罩。2 ，攪拌均勻，去泡沫，測量水溫。檢查灌腸筒消毒日期，倒入灌腸液。5 4．清理治療臺。2 ，再次核對床號、姓名。再次向病人解釋，取得病人合作。3 ，酌情關(guān)窗，用屏風(fēng)遮擋病人。3 ，協(xié)助病人取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，退褲至膝部，臀部移至床沿。4 ，置彎盤于臀邊。蓋好被子，只暴露病人臀部。4 ，將灌腸筒掛于輸液架上，筒內(nèi)液面高于肛門4060cm。4 ，排氣，夾管，潤滑肛管前端。5 ，囑病人深呼吸，一手將肛管輕輕插入直腸710cm(小兒36cm)。5 ，扶住肛管，使液體緩緩流入。4 ，觀察病人有無病情變化。3 ，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，分離肛管放入彎盤內(nèi)，擦凈肛門。5 ，脫手套。協(xié)助病人取舒適臥位，囑其盡量將灌腸液在體內(nèi)保留510分鐘后再排便。5 ，及時取出便器及一次性治療巾，協(xié)助病人穿褲。3 、顏色和量。3 。3 ，取口罩。2 ，囑病人臥床休息。3 。2◆操作速度：完成時間限20分鐘以內(nèi)。注意事項1. 灌腸完畢不要立即排便，要使液體保留510分鐘以上；注意盡量少暴露病人肢體，防止著涼。2. 掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。3. 如為降溫灌腸，可用2832℃生理鹽水或用4℃等滲鹽水，保留30分鐘后再排出，排便后隔半小時再測量體溫并作好記錄。4. 肝昏迷病人禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。5. 灌腸過程中隨時注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌、氣促等應(yīng)立即停止灌腸，并和醫(yī)生聯(lián)系。、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病患者禁忌灌腸。3綜合質(zhì)量評分A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5綜合評分: 扣1分、著裝一項不符合要求: 扣2分: 扣2分: 扣1分: 扣2分: 扣5分: 扣10分以上%: 扣1分胃 腸 減 壓 技 術(shù)【護理目標(biāo)】。，以減少胃腸脹氣。，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復(fù)。，可觀察病情和協(xié)助診斷。【操作重點步驟】1. 食道梗阻或食管靜脈曲張者慎插胃管。2. 根據(jù)引流的目的選擇合適型號的胃管和負(fù)壓引流裝置。3. 選擇無黏膜損傷和炎癥的鼻腔插管。4. 插管過程若出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，應(yīng)暫停插入，囑做深呼吸，休息片刻后再插。5. 如患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，表明胃管誤入氣管，應(yīng)立即將胃管拔出。6. 動作要輕，避免損傷食道黏膜，尤其是通過食管3個狹窄部位時。7. 為昏迷患者插管時，插至15cm時將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定長度?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1. 操作規(guī)范，動作輕巧，確保胃管于胃內(nèi)，胃管通暢、固定穩(wěn)妥。2. 患者及家屬理解插管意義并能主動配合【實施要點及評分標(biāo)準(zhǔn)】操作項目操 作 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分操作目的1. 解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。2. 進行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。3. 術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復(fù)。4. 通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。5評估患者1. 詢問患者身體情況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。2. 詢問有無鼻部疾病史，觀察鼻腔有無紅腫、炎癥、鼻中隔彎曲等，詢問有無活動義齒。3. 向患者解釋胃腸減壓的目的，取得患者配合。實施要點操作要點65◆儀表：符合要求。3◆操作用