【正文】 理 15 協(xié)助 患者 取舒適臥位，告知注意事項(xiàng)，整理床單位 保持引流袋低于引流管，引流管不可打開(kāi)，受壓、扭曲，如有不適及時(shí)告知 10 清理用物，分類處理 2 洗手，記錄 3 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 舒適，引流通暢，無(wú)污染 4 操作 符合無(wú)菌操作，動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、 準(zhǔn)確 3 護(hù)士素質(zhì) 展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，護(hù)患溝通有效 3 總分 100 七、 結(jié)腸造口護(hù)理技術(shù) 結(jié)腸造口又稱人工肛門(mén)是通過(guò)手術(shù)將近端結(jié)腸固定于腹壁外，糞便由此排出體外的方法。 2． 幫助 患者 掌握正確的護(hù)理造瘺口的方法。 2. 患者 造瘺口類型、造瘺口及周圍皮膚情況。 4. 患者 心理狀態(tài)及合作程度。 （ 2）洗手，戴口罩。 2. 用物準(zhǔn)備 （ 1）治療盤(pán)內(nèi)備：造口袋、剪刀、紗布、彎盤(pán)、治療碗、鑷子、 造口尺寸表、手套。 3. 環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、寬敞。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。所用物品按順序放置，便于取用 3. 鋪橡皮巾及治療巾于造口側(cè)下方 4. 戴手套，取造口袋 ◆由上向下分離已用 造口袋（圖 310），并觀察內(nèi)容物 5. 清潔造口及周圍皮膚 ◆用溫水或鹽水棉球擦洗，注意觀察造口及周圍皮膚情況 6. 更換 造口 袋 ◆ 測(cè)量造口大小 并做標(biāo)記 → 剪切造口袋 → 撕去貼紙 → 凹槽與底盤(pán)扣牢 → 尾端反折用外夾關(guān)閉（圖 311 ） 7. 觀察造口處及周圍皮膚有無(wú)異常 ◆ 觀察更換后局部情況 8. 協(xié)助 患者 整理衣服，取舒適臥位，整理床單位 9. 整理用物 ◆按垃圾分類處理 10. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄排泄物性質(zhì)、量 【注意事項(xiàng)】 1．造口袋 內(nèi)容物于 1/3滿或有滲透時(shí)應(yīng)更換。 3．分離造口袋時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。 5．貼造口袋前應(yīng)當(dāng)保證造口周圍皮膚干燥。 7．造口袋底盤(pán)與造口袋粘膜之間保持適當(dāng)空隙（ 1— 2毫米），縫隙過(guò)大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過(guò)小底盤(pán)邊緣與粘膜摩擦將會(huì)導(dǎo)致不適甚至出血。 【健康教育】 1．向 患者 解釋造口袋管理的重要性，強(qiáng)調(diào) 患者 學(xué)會(huì)的必要性，護(hù)理過(guò)程中注意向 患者詳細(xì)講解操作步驟。 3．教會(huì) 患者 觀察造口周圍皮膚的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防止造口狹窄 【評(píng)價(jià)】 1. 操作熟練，動(dòng)作輕柔，切口無(wú)污染，造口無(wú)縮窄。 3. 健康教育到位， 患者 學(xué)會(huì)對(duì)造瘺口的自我護(hù)理技能。示范操作，教會(huì) 患者 學(xué)會(huì)更換造口袋 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適，注意 保護(hù) 患者 隱私 2 患者 臥位選擇正確、 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 更換 前 10 協(xié)助 患者 取舒適臥位，屏風(fēng)遮擋 指導(dǎo)配合 防止污染床單 3 暴露左側(cè)腹部造口部位 2 鋪橡膠單及治療巾于造口側(cè)下方 3 戴手套 2 更換 45 由上向下分離已用的造口袋并觀察內(nèi)容物 講解拆卸造口袋的方法 詢問(wèn)有無(wú)不適 示范測(cè)量方法，講解修剪技巧及粘貼方法 10 溫水清潔造口及周圍皮膚，觀察周圍及造口的情況 7 用造口量度表量度造口的大小、形狀，繪線，做記號(hào) 9 沿記號(hào)修剪造口帶底盤(pán)，必要時(shí)可涂防漏膏，保護(hù)膜 9 分離粘貼面紙，按照造口位置由上而下將造口袋貼上，夾好便袋夾 10 3 操作 后 整理 15 協(xié)助 患者 取舒適臥位，整理床單位 告知造口袋不可過(guò)滿，活動(dòng)時(shí)可用彈力繃帶固定，若有不適及時(shí)告知 4 交待注意事項(xiàng) 6 清理用物，分類處理 3 洗手，記錄 2 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 舒適，無(wú)不良反應(yīng)，教育知識(shí)掌握 4 操作 動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確 3 護(hù)士素質(zhì) 有效 3 總分 100 八、 胃腸減壓技術(shù) 胃腸 減壓是指利用負(fù)壓吸引及虹吸原理，通過(guò)導(dǎo)管將積聚在胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，降低胃腸道的壓力和腸壁 的張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的一種治療措施。 2．胃腸道穿孔或破裂，胃腸減壓可減少內(nèi)容物漏入腹腔，控制病情進(jìn)展。 4．肝、膽、脾、胰等上腹部手術(shù)，減輕術(shù)中胃腸脹氣，利于操作。 二、胃腸減壓的護(hù)理技 術(shù) 【目的】 1．解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。 3．觀察胃腸減壓吸出物，協(xié)助診斷。 【評(píng)估】 1． 患者病情、身體狀況、治療情況。 3．患者的心理狀態(tài)及合作程度。 （ 2）洗手，戴口罩。 2．用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)內(nèi)置：生理鹽水或溫開(kāi)水、治療巾、 12～ 14號(hào)胃管、 20ml注射器、液狀石蠟、紗布、棉簽、膠布、手套、彎盤(pán)、壓舌板、聽(tīng)診器、胃腸減壓器。 4．患者準(zhǔn)備 （ 1）解 釋：向患者講解胃腸減壓的目的、注意事項(xiàng)、配合方法。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn)患者，取得合作 2. 頜下鋪治療巾，戴手套 3. 根據(jù)病情、年齡選擇合適胃管 4. 按要求正確安置胃管 ◆ 清潔鼻孔 →測(cè)量放置長(zhǎng)度→ 潤(rùn)滑胃管前端→ 插入胃管 →證實(shí) 胃管在胃內(nèi) → 固定胃管 5. 檢查胃管是否通暢，妥善固定 6. 打開(kāi)胃腸減壓器 7. 調(diào)節(jié) 胃腸減壓器的負(fù)壓，連接胃管 ◆壓力不可過(guò)大 8. 觀察 引流物的顏色、性質(zhì)、量 9. 撤去墊巾，脫手套 ◆ 放入醫(yī)療垃圾袋 10. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 11. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 12. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄引流液性質(zhì)及引流量、患者反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1．插管過(guò)程中發(fā)生呼吸困難、紫 紺等癥狀應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插 。 3． 妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。 5． 留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。 2． 告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。 2． 胃腸減壓 引流通暢 ，患者癥狀改善 。 4．患者了解相關(guān)知識(shí)。 一、適應(yīng) 癥 神經(jīng)外科常用的急救手段，尤其是顱內(nèi)高壓 患者 。 2．腦室內(nèi)手術(shù)后，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激征及蛛網(wǎng)膜粘連。 【評(píng)估】 1. 患者 病情、生命體征。 【準(zhǔn)備】 1. 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范。 （ 3）理解腦室引流的原理、目的，掌握操作程序及技能。 3. 環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。 （ 2）協(xié)助 患者 取舒適臥位。 2．搬動(dòng) 患者 時(shí)先夾閉引流管，待 患者 安置穩(wěn)定后再打開(kāi)引流管。 4． 患者 出現(xiàn)精神癥狀、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)約束。 【 健康教育 】 1．向 患者 解釋并指導(dǎo)取合適臥位的意義及重要性。 3．保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口。 2． 患者 配合，有安全感。 4． 患者 了解腦室引流的相關(guān)知識(shí)。 二、 引流袋更換技術(shù) 【目的】 1．保持引流管通暢，防止引流管扭曲、堵塞。 3．觀察引流液的顏色、性狀、量，為治療、護(hù)理提供依據(jù)。 2. 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 【準(zhǔn)備】 1. 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)；衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。 2. 用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)、無(wú)菌引流袋、鑷子 2把、止血鉗、彎盤(pán)、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾或墊巾、手套、量杯。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1）解釋：向 患者 講解更換引流袋的目的、注意事項(xiàng)、配合方法。 【 實(shí)施 】（以 集尿袋更換法為例 ） 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜之床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 關(guān)閉門(mén)窗，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋 ◆評(píng)估尿液的性質(zhì)及量 3. 協(xié)助 患者 取適當(dāng)體位，檢查尿道口有無(wú)分泌物 4. 檢查引流情況 ◆檢查引流管有無(wú) 移位、脫落扭曲，引流是否通暢 5. 手消毒，檢查并打開(kāi)引流袋包裝 6. 戴手套，鋪治療巾或墊巾 ◆在引流管連接處墊巾 7. 擦洗尿道口 ◆用無(wú)菌棉球或無(wú)菌棉簽蘸消毒液 8. 分離原引流袋接頭 ◆用止血鉗夾閉尿管，將原引流袋撤去 9. 脫手套洗手或更換手套 10. 消毒引流管接口，連接新引流袋接口 ◆消毒尿管外口端→尿管內(nèi)口端→連接引流袋，檢查連接是否牢固，不可漏氣 11. 松開(kāi)止血鉗，擠壓尿管 ◆ 觀察引流是否通暢， 患者 的反應(yīng) 12. 撤去治療巾，脫手套 13. 妥善固定引流管 ◆ 集尿 袋固定低于恥骨聯(lián)合高度 14. 協(xié)助 患者 取正確舒適臥位，整理床單位 ，交待注意事項(xiàng) 15. 整理用物 ◆按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 16. 洗手，記錄 ◆規(guī)范洗手后，記錄尿液性質(zhì)及引流量、 患者 反應(yīng) 【注意事項(xiàng)】 1．一般無(wú)菌引流袋應(yīng)低于體內(nèi)引流管安置高度，防止引流液倒流。 3．幫助 患者 翻身時(shí)，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。 5．一旦發(fā)生引流不暢或引流管脫出，及時(shí)告知醫(yī)生。 2． 患者 配合，有安全感。 4． 患者 了解更換引流袋的相關(guān)知識(shí)，積極配合。 2．告訴 患者 不能隨意移動(dòng)引流袋位置，活動(dòng)時(shí)引流袋位置低于 體內(nèi)引流管高度 。 附：集尿袋更換評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 集尿袋更換技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知更換集尿袋的目的：保持引流通暢，防止泌尿系感染，促進(jìn)疾病康復(fù) 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適，周圍無(wú)電磁波干擾 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 更換 前 17 臥位選擇正確，關(guān)閉門(mén)窗，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋 指導(dǎo)配合事項(xiàng) 4 評(píng)估 患者 情況、尿液的性質(zhì)及量 3 協(xié)助 患者 取舒適體位，檢查尿道口有無(wú)分泌物 3 洗手，檢查并打開(kāi)集尿袋包裝及換藥包，帶手套、鋪無(wú)菌巾于尿管下 7 更換 35 無(wú)菌棉球或棉簽蘸消毒液擦洗尿道口 詢問(wèn)有無(wú)不適 指導(dǎo)配合方法 防止尿液逆流引起感染 6 夾閉尿管，分離尿管與集尿袋 4 脫去手套洗手或更換手套，消毒尿管外口端，再消毒尿管內(nèi)口端 8 將尿管尾端與集尿袋的引流管接頭連接， 5 開(kāi)放導(dǎo)尿管，擠壓尿管是否通暢 5 固定集尿袋的引流管，將集尿袋固定在低于恥骨聯(lián)合的高度 7 3 操作后 整理 18 撤去治療巾，將用物置于護(hù)理車下層 注意翻身活動(dòng)時(shí)防止?fàn)坷?，多飲水，保持引流系統(tǒng)處于密閉狀態(tài) 2 協(xié)助 患者 取舒適臥位，交待注意事項(xiàng) 7 整理床單位，洗手，記錄 5 清理用物，分類處理 4 4 評(píng)價(jià) 效果 10 引流裝置無(wú)污染，引流通暢 4 操作 無(wú)菌觀念強(qiáng)，操作熟練，注意保護(hù)患者 隱私 4 護(hù)士素質(zhì) 有效，護(hù)患配合良好 2 總分 100