【正文】 整理 20 協(xié)助 患者 取符合病情的舒適臥位 告知 患者 不可隨意打開(kāi)、調(diào)整引流袋的位置，保持傷口敷料干燥，如有不適，告知醫(yī)護(hù)人員 5 交待注意事項(xiàng) 10 整理床單位，洗手 3 清理用物 2 4 評(píng)價(jià) 效果 15 患者 舒適，無(wú)不良后果，滿(mǎn)意 5 操作 動(dòng)作輕巧、準(zhǔn)確、操作時(shí)間合適 6 護(hù)士素質(zhì) 保持護(hù)士良好素質(zhì)，展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，語(yǔ)言表述準(zhǔn)確、溝通得體 4 總分 100 十、 引流袋的更換技術(shù) 一、 適應(yīng)癥 各種手術(shù)后安置的引流管連接有引流袋者（如腹腔引流管、 T 型引流管、腦室引 流管、關(guān)節(jié)腔引流管等），留置導(dǎo)尿引流管（圖 312 ）等 。 5． 患者 發(fā)生引流不暢時(shí)，告知醫(yī)師。 2. 用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)內(nèi)置：治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤(pán)、 引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。 二、腦室引流的護(hù)理技 術(shù) 【目的】 1．保持引流通暢，防止逆行感染。 【 健康教育 】 1． 告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。 3．環(huán)境準(zhǔn)備 光線適宜、整潔、安靜、舒適。 4．術(shù)后吸出胃腸 內(nèi)氣體和內(nèi)容物，促進(jìn)傷口愈合及腸功能恢復(fù)。 一、適應(yīng)證 1．腸梗阻胃腸減壓可改善或解除梗阻癥狀。 8．若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī) 生。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋 ◆確認(rèn) 患者 ，取得合作 2. 取合適體位，暴露造口部位 ◆ 開(kāi)放初期取左側(cè)臥位，防止糞便污染腹部切口。 【 準(zhǔn)備 】 1. 操作者準(zhǔn)備 （ 1） 護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。 3．護(hù)患溝通有效， 患者 學(xué)會(huì)引流管自我護(hù)理知識(shí)。 2．妥善固定好，操作時(shí)防止?fàn)坷苑?T管脫落。 （ 2）洗手，戴口罩。 附：胸腔閉式引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 胸腔閉式引流管 護(hù)理 操作 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作 前準(zhǔn) 備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知 患者 操作目的：防止胸腔感染，保持引流通暢， 便于觀察胸腔引流液 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 安靜、整潔、安全、舒適， 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 操作 前 23 向水封瓶?jī)?nèi)注入生理鹽水 指導(dǎo) 患者 深呼吸，咳嗽，促使肺復(fù)張，且便于觀察引流情況 7 臥位選擇正確，觀察 患者 生命體征的變化 8 擠壓引流管，觀察引流情況 4 連接口下面鋪治療巾 4 操作 25 用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，分離接口 指導(dǎo)配合，詢(xún)問(wèn)有無(wú)不適 5 消毒引流管連接口 5 連接水封瓶，松開(kāi)止血鉗 5 消毒胸管周?chē)つw并更換敷料 6 觀察引流裝置是否通暢、密閉 4 3 操作 后 整理 22 撤去治療巾，脫手套 注意引流管道保持密封狀態(tài)，不可受壓、扭曲、牽拉等，告知患者 水封瓶一旦打碎或管道脫出，立即用手折迭管道或捏閉傷口，并呼叫醫(yī)護(hù)人員 3 安置引流瓶，固定引流管 4 在引流瓶的水平線上注明日期及水量 4 協(xié)助 患者 取舒適臥位，交待注意事項(xiàng) 6 整理床單位 3 清理用物，洗手，記錄 2 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 癥狀改善 3 操作 動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)間合適 4 護(hù)士素質(zhì) 展示護(hù)士風(fēng)采和素質(zhì)，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、流暢，溝通得體 3 總分 100 六、 “ T”型管引流的護(hù)理 T型管引流是在膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)后， 在膽總管切開(kāi)處放置 T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸，從腹壁戳口將 T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以恢復(fù)膽道正常功能的技術(shù)。 6． 拔管后 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察 患者 有無(wú)胸悶、發(fā)紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 4． 患者 準(zhǔn)備 （ 1） 解釋?zhuān)?向 患者 及家屬解釋操作的目的、配合方法、注意事項(xiàng)。 3． 患者 的心理狀態(tài)、合作程度。 1． 排除積氣：一般放在患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙。 一、適應(yīng)證 1． 各種原因造成 的胸膜腔內(nèi)積液、積氣和積膿。 4．操作過(guò)程嚴(yán)密觀察患者，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。 （ 2）沖洗液： 按醫(yī)囑備沖洗液。 2．患者及家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。 2．沖洗時(shí)若患者感覺(jué)不適，應(yīng)當(dāng)減慢沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗。 2． 用物準(zhǔn)備 （ 1）治療盤(pán)內(nèi)備： 輸液管、治療巾、無(wú)菌手套、治療碗、止血鉗、鑷子、消毒用棉球、開(kāi)瓶器。 4．預(yù)防前列腺及膀胱術(shù)后血塊形成。 一、 適應(yīng)癥 1．長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者。包扎完畢用膠布粘貼固定，或撕開(kāi)末端打結(jié)在肢體外側(cè)，避免打在傷口及骨隆突處。 4．環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境清潔 ，溫度適宜、光線充足。 （ 3） 患者 及家屬對(duì)包扎的了解和配合程度。 ③石膏 繃帶 適用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專(zhuān)用。蓋好敷料固定。 （ 3）洗手、戴口罩。 4．操作者自我評(píng)估 了解患者病情，熟悉換藥操作的基本要求。 2．清潔傷口分泌物、除去壞死組織促進(jìn)傷口愈合。 （ 4） 陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日用溫水坐浴，肥皂液洗凈，術(shù)前 1d 剃毛發(fā)。 3．備皮范圍：原則是以手術(shù)切口為中心，周?chē)?20 ㎝ 范圍內(nèi)的皮膚都應(yīng)進(jìn)行清潔處理 。 （ 2）洗手、戴口罩。 外科護(hù)理技術(shù) 一 、 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備（ surgery skin preparation）是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)，包括剃除毛發(fā)、清潔手術(shù)區(qū)皮膚。 【 準(zhǔn)備 】 1．操作者準(zhǔn)備 （ 1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。 2．隨時(shí)清除刀內(nèi)毛發(fā)，以免影響刀片銳利。手術(shù)當(dāng)日重新消毒包扎。 【目的】 1．觀察傷口變化，了解傷口愈合情況。 3．環(huán)境評(píng)估 清潔、干燥、明亮，符合換藥條件。傳染性傷口應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)換藥。 4． 拆線者，換藥操作程序第二步為： %碘酊消毒傷口周?chē)つw（ 1 次）， 75%乙醇脫碘（ 2 次），用無(wú)齒鑷夾起縫線結(jié)，使埋入皮膚內(nèi)的縫線露出少許，以剪刀尖貼近皮膚剪斷縫線，向切口方向拉出線頭（勿向相反方向，以免切口裂開(kāi)），再用乙醇棉球消毒切口。 ②彈性 繃帶 適用于四肢包扎，可防腫脹，或用于胸 部包扎。 （ 2） 患者 的傷情：部位、范圍、損傷性質(zhì)。 3．用物準(zhǔn)備 繃帶、棉墊、紗布、膠布。 6． 每包扎一周應(yīng)壓住前一周的 1/3～ 1/2，包扎開(kāi)始與終了均需環(huán)繞 2～ 3周。溝通得體有效 5 總分 100 四、 膀胱沖洗的護(hù)理 膀胱沖洗法是通過(guò)導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺管，反復(fù)向膀胱灌入適量沖洗液進(jìn)行沖洗的方法。 3． 清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防膀胱感染。 （ 3）了解操作目的，掌握操作 程序及技能。 【 實(shí)施 】 操 作 步 驟 要 點(diǎn) 說(shuō) 明 1. 備齊用物攜至 床旁，核對(duì)、解釋 ◆ 確認(rèn)患者，取得合作 2. 檢查留置導(dǎo)尿管的固定情況 ◆ 無(wú)留置導(dǎo)尿者，按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定 3. 打開(kāi)引流管，排空膀胱 ◆ 降低膀胱內(nèi)壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸 4. 打開(kāi)沖洗液瓶蓋，插入輸液器 ◆ 開(kāi)啟沖洗液瓶蓋中心→消毒瓶蓋→打開(kāi)輸液器→插入瓶蓋 5. 將沖洗液瓶倒掛于輸液架上排氣 ◆ 瓶?jī)?nèi)液面距床面約 60cm，排氣后夾閉沖洗管 6. 分離導(dǎo)尿管和集尿袋引流管接口，消毒各連接管口 ◆ 用 2％碘酊消毒，待干后再用 75％乙醇脫碘或用吉爾碘消毒 7. 連接“Ｙ”形管 ◆ “ Y”形管一頭連接沖洗管，另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和集尿袋（如用三腔導(dǎo)尿管，不用“ Y”形管），“ Y”形管低于恥骨聯(lián)合 8. 打開(kāi)沖洗管，夾閉集尿袋引流管，向膀胱注藥 ◆ 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度，一般為 60～ 80滴 /min，每次注入 200～ 300ml 9. 夾閉沖洗管，開(kāi)放集尿袋引流管，排出沖洗液，如此反復(fù)沖洗 ◆ 待沖洗液全部引流出來(lái)后，再夾閉引流管（若向膀胱注入藥物，根據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間） 10. 沖洗結(jié)束處理 ◆ 取下沖洗管 → 消毒尿管及 集尿 袋接口 → 連接 集尿袋 → 清潔外陰 → 固定導(dǎo)尿管（集尿袋低于膀胱） 11. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位 12. 整理用物 ◆ 按規(guī)范處理醫(yī)療垃圾 13. 洗手，記錄 ◆ 規(guī)范洗手后，記錄沖洗液名稱(chēng)、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量及患者反應(yīng) 【 注意事項(xiàng) 】 1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。 【評(píng)價(jià)】 1．患者愿意配合，有安全感。 【準(zhǔn)備】 1．操作者準(zhǔn)備 同密閉式?jīng)_洗法 . 2．用物準(zhǔn)備 （ 1）治療盤(pán)內(nèi)備： 膀胱沖洗 器或注射器（ 20ml 以上）、治療巾、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、含消毒液棉球。 3．如 吸出液體少于注入量，可能有導(dǎo)管阻塞或?qū)蚬茉诎螂變?nèi)位置不當(dāng)，應(yīng)及時(shí)處理 。 附：密閉式膀胱沖洗法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 密閉式膀胱 沖洗操作 評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 操作流程 分值 操 作 要 點(diǎn) 告 知 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 1 操作前準(zhǔn)備 護(hù)士 20 儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋 告知膀胱沖洗的目的、所需時(shí)間：清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染，保持引流通暢 10 物品 齊全、性能良好 4 環(huán)境 整潔、安靜、舒適、安全 2 患者 患者 理解合作 4 2 操 作 過(guò) 程 沖洗前 24 協(xié)助 患者 擺好體位，屏風(fēng)遮擋，檢查尿管 告知 患者 排空膀胱的目的：使沖洗液充分發(fā)揮作用 4 打開(kāi)集尿袋引流管，排空膀胱 4 打開(kāi)沖洗液瓶蓋， 插入輸液器 3 將沖洗液瓶倒掛輸液架，排氣 4 分離尿管及集尿袋并消毒 5 連接 “Ｙ”形管 4 沖洗 23 打開(kāi)沖洗管，關(guān)閉集尿袋引流管，注藥 指導(dǎo) 患者 配合，詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛等不適 7 關(guān)閉沖洗管，打開(kāi)集尿袋引流管，排出沖洗液 4 取下沖洗管，分離 “Ｙ”形管 5 消毒尿管及集尿袋引流管接口，連接 7 3 操作 后 整理 23 清潔外陰，固定導(dǎo)尿管、集尿袋 保持外陰清潔，多飲水，翻身活動(dòng)不可牽拉引流管，不可自行打開(kāi)引流管 6 協(xié)助 患者 取舒適臥位，告知注意事項(xiàng) 10 整理床單位，洗手 4 清理用物 3 4 評(píng)價(jià) 效果 10 患者 無(wú)不良反應(yīng)，癥狀改善，滿(mǎn)意 4 操作 操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確，無(wú)污染 3 護(hù)士素質(zhì) 展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，語(yǔ)言表達(dá)清晰，溝通技巧運(yùn)用到位 3 總分 100 五、 胸腔閉式引流的護(hù)理 閉式胸膜腔引流又稱(chēng)水封瓶閉式引流，是通過(guò)胸膜腔內(nèi)插入導(dǎo)管將胸腔內(nèi)積氣與積液排出體外，從而恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的一種常用技術(shù)。長(zhǎng)玻璃管插入液面下 3～ 4cm，使用時(shí)上口